Обязательные манипуляции сразу после рождения ребенка
В неосложненных родах ребенку сразу после рождения примают положение с опущенной головой, что способствует вытеканию жидкости, слизи, крови, эмниотического детрита изо рта, глотки и носа за счет силы тяжести. Кроме того, их осторожно отсасывают с помощью резинового баллончика или мягкого резинового катетера. Протирание неба и глотки марлей травмирует слизистую оболочку и приводит к молочнице , так называемым крыловидным афтам (афты Беднара) и даже к инфицированию зубных зачатков , остеомиелиту челюсти и флегмоне глазницы . У детей, извлеченных кесаревым сечением, жидкости в желудке бывает больше, чем у родившихся влагалищным путем. Во избежание аспирации новорожденным, извлеченных кесаревым сечением, следует сразу опорожнять желудок через зонд. Здорового новорожденного в большинстве случаев оставляют с матерью. Если состояние новорожденного выбывает сомнения, обеспечивают комфортный тепловой режим и наблюдение.
Шкала Апгар позволяет немедленно после рождения оценить потребность новорожденного в реанимационной помощи. Ее показатели имеют прогностическое значение ( табл. 34.1 ). Низкая оценка на 1-й минуте жизни указывает на необходимость реанимационных мероприятий. Оценка на 5, 10, 15 и 20-й минуте позволяет судить, насколько они успешны. Низкая оценка на 1-й минуте может быть обусловлена целым рядом причин (незрелость, введение матери лекарственных средств, подавляющих дыхание и т.д.; табл. 34.2 ). Прогностическим показателем психомоторного развития оценка по шкале Апгар не является. У детей с церебральным параличом она в большинстве случаев нормальная. При оценке 0-3 на 5-й минуте по шкале Апгар церебральный паралич развивается чаще, чем при оценке 7-10, но в целом довольно редко. Низкая оценка по шкале Апгар и сдвиг рН крови пупочной артерии в кислую сторону указывают на высокую вероятность смерти в период новорожденности, причем оценка 0-3 на 5-й минуте как у доношенных, так и у недоношенных детей более значимый показатель, чем рН 7 и ниже. Сочетание двух этих показателей прогностически наиболее неблагоприятно ( табл 34.3 ).
Низкая оценка по шкале Апгар независимо от ее причины (гипоксия, незрелость, угнетение ЦНС, обструкция дыхательных путей) указывает на необходимость немедленных реанимационных мер.
В отсутствие самостоятельного дыхания также требуются немедленные реанимационные мероприятия.
Поддержание температуры тела. У новорожденного площадь поверхности тела относительно массы тела в 3 раза больше, чем у взрослого. У детей с низкой массой тела при рождении, кроме того, подкожный жировой слой, предохраняющий от потери тепла, очень тонок. Теплопотери у новорожденного приблизительно в 4 раза больше, чем у взрослиго. При комнатной температуре (20-25*С) температура кожи новорожденного сразу после рождения снижается со скоростью около 0,3*С/мин, а температура тела - 0,1*С/мин, в целом на 2-3*С, что соответствует потере приблизительно 200 ккал/кг. Потеря тепла происходит путем конвекции вследствие относительно низкой температуры окружающего воздуха при передачи тепла относительно холодным пеленкам и за счет испарения влаги с кожи и с поверхности альвеол при дыхании.
В ответ на потерю тепла возникают компенсаторные процессы, приводящие к метаболическому ацидозу , гипоксемии , гипогликемии , усилению экскреции воды и электролитов . Теплопродукция усиливается за счет повышения уровня метаболизма, усиленного потребления кислорода и выброса норадреналина . Термогенез происходит не за счет мышечных сокращений (дрожи), а за счет окисления жира, в частности бурого. Но мышечная активность тоже возрастает. При гипогликемии и гипоксии усиление потребления кислорода в ответ на охлаждение невозможно, поэтому температура тела начинает падать. У детей, родившихся влагалищным путем, сразу после рождения наблюдается легкий или умеренный метаболический ацидоз. Здоровые дети компенсируют его за счет гипервентиляции. При угнетении дыхания такая компенсаторная реакция невозможна. Во избежание потерь тепла новорожденному сразу после рождения необходимо осушить кожу и завернуть в одеяло. Если в родильном доме практикуется контакт обнаженного ребенка с кожей матери, необходимо применять нагреватель. Реанимационные мероприятия проводят на столе под источником лучистого тепла.
Обработка кожи и пуповины антисептиками. Сразу после рождения с кожи ребенка тщательно удаляют кровь матери, чтобы снизить риск передачи с ней инфекций. Обмывание всей поверхности кожи и пуповины теплой водой или слабым раствором мыла без добавления антисептиков с последующим орошением водой у здоровых новорожденных сразу после стабилизации температуры тела снижает обсеменение кожи и пупка патогенными бактериями и риск инфекций. Затем во избежание охлаждения кожу осушают пеленкой и заворачивают новорожденного в стерильные пеленки. Для подавления заселения пуповины Staphylococcus aureus и другими патогенными бактериями ее ежедневно обрабатывают антисептиками или антибактериальными средствами ( анилиновые краски , бацитрацин ). Применяют также обмывание хлоргексидином , а при эпидемических вспышках стафилококковой инфекции - ванну с гексахлорофеном однократно. (Многократное и даже двукратное его применение недопустимо, особенно у новорожденных с низкой массой тела, из-за нейротоксичности.) Медицинские сестры перед обслуживанием новорожденного должны каждый раз мыть руки мылом с хлоргексидином или повидон-йодом. Медицинский персонал и посетители, придя в отделение новорожденных, должны вымыть руки до локтей, энергично намыливая их на протяжении 2 мин и повторно на протяжении 15-30 с. Также моют руки после обслуживания каждого новорожденного.
Другие мероприятия. Всем новорожденным проводят профилактику гонококкового конъюнктивита , закапывая в глаза 1% раствор нитрата серебра (средство, эффективность которого несомненна) или закладывают 5% эритромициновую либо 1% тетрациклиновую мазь. В качестве профилактического средства используют также 2,5% повидон-йод. Профилактическое средство для оказания действия должно на некоторое время задержаться в конъюнктивальном мешке. После закапывания капель глаза не промывают.
Хотя кровотечения у новорожденных не всегда обусловлены дефицитом витамина К , для профилактики геморрагической болезни рекомендуется сразу после рождения обязательно вводить им 1 мг водорастворимого витамина К (фитонадион) . По неподтвержденным данным, эффективна и неоднократная дача витамина К внутрь. Следует избегать внутривенного введения высоких доз витамина К, так как это способствует гипербилирубинемии и повышает риск билирубиновой энцефалопатии . Вводить витамин К матери во время родов не рекомендуется, так как неизвестно, какая часть введенного препарата проникнет через плаценту.
Скрининг-исследования направлены на выявление у новорожденных наследственных метаболических и эндокринных расстройств, а также гемоглобинопатий. В США скрининг-исследования проводятся новорожденным во всех штатах, хотя программа их совпадает не во всем. Капиллярную кровь, взятую из пятки, исследуют для выявления гипотиреоза, фенилкетонурии, галактоземии, валинолейцинурии (болезнь кленового сиропа) , гомоцистинурии, дефицита биотинидазы, врожденной гиперплазии коры надпочечников, гемоглобинопатий, муковисцидоза, тирозинемии и других наследственных расстройств аминокислотного обмена. Скрининг-программы включают не только высокочувствительные массовые исследования, но и немедленное направление детей с аномальными результатами в специализированные клинические центры для углубленного обследования и лечения, а также для консультирования, медицинского просвещения и психологической поддержки родителей. Определения гематокрита и уровня глюкозы в отсутствие факторов риска не требуется. Тугоухость и другие расстройства, нарушающие речевое развитие, встречаются с частотой 5 случаев на 1000 родившихся, тяжелые - 2:1000. Рекомендуется раннее обязательное обследование грудных детей для выявления тугоухости и предупреждения задержки речевого развигия.
Смотрите также:
