Экстренная помощь новорожденному: реанимационные мероприятия
В том или ином объеме они требуются сразу после рождения 5-10% новорожденных. Их цель - предотвратить не только гибель новорожденного в первые минуты после рождения, но и обеспечить газообмен и сердечный выброс, достаточные для того, чтобы избежать летального исхода. Или инвалидности вследствие гипоксически ишемического поражения головного мозга и других opганов позднее. Ситуации, в которых может потребоваться сердечно-легочная реанимация, можно преположить, исходя из течения беременности и родов и наличия симптомов гипоксии плода. Хотя оценка по шкале Апгар и полезна для определения того, в какой степени новорожденный нуждается в экстренной помощи, в случае генерализованного цианоза , отсутствия реакции на внешние раздражители , отсутствия самостоятельного дыхания и отсутствия сердечных сокращений реанимацию начинают, не дожидаясь оценки по шкале Апгар через 1 мин после рождения. Немедленно начатая адекватная сердечно-легочная реанимация позволяет избежать тяжелого повреждения головного мозга и неблагоприятного исхода.
Ребенка, родившегося в асфиксии, немедленно помещают под инфракрасный нагреватель, чтобы не допустить охлаждения, осушают ему кожу и укладывают на спину со слегка откинутой головой. Отсасывают содержимое из верхних дыхательных путей и проводят осторожную тактильную стимуляцию (потирание спины, похлопывание по подошвам), одновременно следя за окраской кожи, наличием дыхательных движений и сокращений сердца ( рис. 40.1 ).
Этапы сердечно-легочной реанимации новорожденного обозначают как ABC (an way - дыхательные пути, breathing - дыхание и circulation - кровообращение):
А - отсасывание содержимого из верхних дыхательных путей, при необходимости интубация трахеи,
В - тактильная стимуляция самостоятельного дыхания, ИВЛ с ПДКВ с помощью дыхательного мешка и лицевой маски или через интубационную трубку,
С - поддержание гемодинамики путем непрямого массажа сердца и применения лекарственных средств.
Этапы оценки потребности новорожденного в реанимационных мерах и их осуществления на рис 40.1 .
В отсутствие самостоятельного дыхания и при ЧСС менее 100 уд./мин в течение 15-30 с проводят искусственную вентиляцию легких с положительным давлением в конце выдохе (ИВЛ с ПДКВ) с помощью дыхательного мешка и плотно прижатой к лицу маски. Если это неэффективно, переходят к интубации трахеи. У детей с экстремально низкой массой тела при рождении многие авторы рекомендуют начинать ИВЛ сразу через эндотрахеальную трубку. Размеры трубок и глубина их введения в зависимости от массы тела при рождении указаны в табл. 40.1 . Какая концентрация кислорода оптимальна для реанимации новорожденных, не установлено, но в большинстве руководств рекомендуется 100%. Хотя в норме давление, необходимое для расправления легких при первом вдохе, составляет 15-20 см вод. ст., при ИВЛ может потребоваться более высокое давление (30-40 см вод. ст.). Далее ИВЛ проводят с частотой 40-60 циклов в минуту при давлении 15 -20 см вод. ст. При неподатливых ригидных легких (вследствие болезни гиалиновых мембран , врожденной пневмонии , аспирации мекония ) требуется более высокое давление. Об адекватности ИВЛ судят по симметричности и объему движений грудной стенки, симметричности дыхания, улучшению окраски кожи, увеличению ЧСС (более 100 уд./ мин), появлению самостоятельных вдохов, натичию СО в выдыхаемом воздухе, повышению мышечного тонуса.
Если мать получала наркотические анальгетики , на фоне ИВЛ вводят налоксон , продолжая ИВЛ до проявления его действия. Следует учитывать, что введение налоксона может потребоваться вновь, даже после восстановления ритмичного самостоятельного дыхания и перевода ребенка из родильного зала в палату.
Если после 15-30 секундной ИВЛ с помощью дыхательного мешка и маски или через эндотрахеальную трубку (ЧСС не превышает 60 уд./мин или остается равной 80 уд./мин без тенденции к увеличению) брадикардия сохраняется, то на фоне ИВЛ проводят непрямой массаж сердца, надавливая двумя пальцами на нижнюю греть грудины с частотой 120 раз в минуту. Отношение частоты надавливаний на грудину и дыхательных циклов должно составлять 1:3. Брадикардия у новорожденных обычно является следствием гипоксии , и часто адекватная ИВЛ устраняет ее. Стойкость брадикардии на фоне ИВЛ указывает на тяжелое поражение миокарда или неадекватность ИВЛ. Причинами неэффективности ИВЛ бывают недостаточное прилегание маски к лицу, неправильное положение эндотрахеальной трубки, ее ошибочное введение в пищевод, обструкция дыхательных путей, недостаточное давление на вдохе, наличие пневмоторакса или плеврального выпота , раздувание воздухом желудка, асистолия , гиповолемия , диафрагмальная грыжа или предшествующая длительная внутриутробная асфиксия .
Интубация трахеи проводится в отсутствие эффекта от ИВЛ дыхательным мешком и лицевой маской. В отсутствие самостоятельного дыхания и сердечных сокращений к интубации трахеи приступают сразу. Проводить ее должен хорошо владеющий техникой данной манипуляции врач.
Лекарственные средства применяют реже, при асистолии или когда ЧСС остается ниже 60 уд./мин после 30-секундной ИВЛ в сочетании с непрямым массажем сердца. Как правило, при реанимации новорожденных для введения лекарственных средств сразу ставят катетер в пупочную вену ( рис. 40 2 ). В отсутствие венозного доступа адреналин и/или налоксон вводят эндотрахеально. Адреналин (0,1-0,3 мл/кг в виде раствора 1:10000 внутривенно или эндотрахеально) вводят при асистолии или отсутствии реакции на ИВЛ в сочетании с непрямым массажем сердца на протяжении 30 с. Введение в той же дозе можно повторять с интервалом 5 мин. Некоторые авторы рекомендуют в отсутствие эффекта повторять введение адреналина в стандартной дозе 5-10 раз. Для восполнения ОЦК немедленно вводят 10-20 мл/кг 0,9% раствора натрия хлорида или (при острой кровопотере) резус- отрицательной эритроцитной массы 0(1) группы. При подтвержденном определением кислотно-основного состояния крови метаболическом ацидозе и длительной реанимации вводят натрия бикарбонат (2 мэкв/кг, в концентрации 0,5 мэкв/мл 4,2% раствора) медленно, со скоростью 1 мэкв/кг/мин. Введение натрия бикарбоната допустимо только на фоне эффективной ИВЛ, так как оно приводит к повышению РсО2 и респираторному ацидозу в дополнение к уже существующему метаболическому. Основной путь коррекции метаболического ацидоза - устранение гипоксии и восстановление перфузии тканей.
Смотрите также:
