Пневмоторакс и пневмомедиастинум у новорожденных
Бессимптомный пневмоторакс, обычно односторонний, обнаруживается у 1-2% всех новорожденных, клинически выраженный пневмоторакс и/или пневмомедиастинум - значительно реже. У мальчиков пневмоторакс возникает чаще, чем у девочек, у доношенных и переношенных новорожденных чаще, чем у недоношенных. Предрасполагают к нему заболевания легких ( аспирация мекония , болезнь гиалиновых мембран ), потребовавшие реанимационных мероприятий и ИВЛ, особенно с высоким давлением на вдохе или ПДКВ на протяжении длительного времени, а также пороки развития мочевых путей .
Этиология и патогенез. Самая частая причина пневмоторакса - перерастяжение альвеол и их разрыв. Оно возникает спонтанно или в связи с пороком развития ( врожденная долевая эмфизема , врожденная киста легкого ), заболеванием ( разрыв воздушной полости , образовавшейся при пневмонии или вследствие клапанной обструкции бронха при аспирации), травмой. Синдром утечки воздуха при аспирационной пневмонии возникает в первые 24-36 ч жизни, при болезни гиалиновых мембран - в том же возрасте, когда податливость легких резко снижается, или позднее, в период разрешения, если одновременно с улучшением дыхательной функции не снижается давление на вдохе и ПДКВ.
Один из предрасполагающих к пневмотораксу в первые сутки жизни факторов - гипоплазия легких , которая приводит к уменьшению поверхности альвеол и податливости легочной ткани. Гипоплазия легких нередко сопровождает маловодие различного генеза ( синдром Поттера , агенезия почек или дисплазия почек , длительное подтекание околоплодных вод ), слабость внутриутробных дыхательных движений (вследствие маловодия или нервно-мышечного заболевания ), сдавление легких (вследствие диафрагмальной грыжи , плеврального выпота , хилторакса ), пороки развития грудной клетки (например, асфиксическую дистрофию грудной клетки ).
Воздух из разорванных альвеол попадает в интерстициальную ткань легких, вызывая интерстициальную эмфизему , или, расслаивая перибронхиальную и периваскулярную соединительную ткань, доходит до корня легкого. Если количество воздуха значительно, соединительнотканные сосудистые влагалища переполняются им, развивается их эмфизема в средостении, а при разрыве этих влагалищ - пневмомедиастинум, пневмоторакс или подкожная эмфизема . Иногда накапливающийся в средостении воздух сдавливает легочные вены у корня легкого, приводя к уменьшению венозного возврата и сердечного выброса. Иногда возникают воздушные эмболы, которые, распространяясь по кровотоку, становятся причиной некрозов кожи , газовых пузырей в сосудистых катетерах и полостях сердца. Возможна смерть от воздушной эмболии .
Напряженный пневмоторакс возникает при скоплении в плевральной полости воздуха в количестве, приводящем к повышению давления относительно атмосферного. При одностороннем напряженном пневмотораксе происходит не только спадение легкого с той же стороны, но и нарушение вентиляции второго легкого из-за смещения средостения в здоровую сторону. При этом сдавливаются полые вены, из-за чего снижается венозный возврат и происходит перекрут магистральных сосудов.
Клинические проявления. Клиническая картина при асимптомном пневмотораксе ограничивается физикальными изменениями - коробочным оттенком перкуторного звука и ухудшением проведения дыхания с пораженной стороны, иногда учащением дыхания .
Клинически выраженный пневмоторакс сопровождается дыхательными нарушениями разной тяжести - от легкого тахипноэ до резкой одышки . Первыми симптомами могут быть беспокойство , раздраженный крик или апноэ . Состояние резко ухудшается внезапно или на протяжении короткого времени. Появляется асимметрия грудной клетки с увеличением ее переднезаднего диаметра и выбуханием межреберных промежутков с пораженной стороны. Перкуторный звук становится коробочным , дыхательные шумы плохо или совсем не проводятся . Сердце смещается в здоровую сторону, диафрагма уплощается . При правостороннем пневмотораксе опускается печень . Двусторонний пневмоторакс составляет приблизительно 10% случаев, поэтому симметричность физикальных изменений пневмоторакса не исключает. Верхушечный толчок локализуется со здоровой стороны. При напряженном пневмотораксе возможен шок .
Пневмомедиастинум сопровождает пневмоторакс в 11% случаев, но обычно остается бессимптомным. Тяжесть дыхательных нарушений зависит от объема воздуха в плевральной полости. Если воздуха много, возникает выбухание средней части грудной стенки , набухание шейных вен , снижается АД . Последние два симптома - результат нарушения кровообращения вследствие сдавления полых и легочных вен.
Подкожная эмфизема для пневмоторакса патогномонична и свидетельствует о нем даже при скудной симптоматике.
Смотрите также:
