Нервно-психическая анорексия и булимия: клинические проявления
Нервно-психическая анорексия (НПА) и булимия (БЛ) связаны с нарушением почти всех органных систем, хотя не установлено, какие из этих нарушений первичны, а какие являются результатом тяжелого недоедания. Смертность при НПА составляет около 10% и обычно вызвана тяжелым нарушением электролитного баланса, сердечной аритмией или застойной сердечной недостаточностью на стадии восстановления. При НПА обычны брадикардия и ортостатическая гипотензия с пульсом до 20 уд./мин. Оба состояния улучшаются при диетотерапии. Часто наблюдаются различные электрокардиографические изменения: низкий вольтаж, инверсия и уплощение зубца Т и снижение интервала ST, а также наджелудочковая и желудочковая аритмия , которой может предшествовать удлинение интервала QTC. Снижение минутного сердечного выброса и пролапс митрального клапана могут быть результатом миофибриллярной атрофии. У пациентов, злоупотребляющих рвотным корнем , возможен миокардит . Смерть от застойной сердечной недостаточности может быть последним событием вследствие слишком быстрой гидратации и восстановления массы тела. Мы не наблюдали такого осложнения ни у одного из наших пациентов, ежедневная прибавка массы тела у которых была ограничена до 0,2-0,4 кг. Другие признаки синдрома восстановительной диетотерапии включают гипофосфатемию в результате индуцированного инсулином перемещения фосфатов во внутриклеточное пространство.
У некоторых пациентов с НПА отмечаются нарушения сна , включая REM , подобные тем, которые наблюдаются у больных в состоянии депрессии . Часто нарушена терморегуляция, у 15% наших больных температура тела была ниже 35*С. Гипотермия часто наблюдается и у больных БЛ с нормальной массой тела.
Нарушение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС) проявляется в виде аменореи , вызванной несоответствующей половой зрелости секрецией лютеинизирующего гормона . Но это скорее отражение первичного нарушения функции гипоталамуса, а не следствие потери массы тела (которая тоже вызывает аменорею), поскольку аменорея предшествует потере массы тела у 1/3-1/2 больных НПА, у такого же числа больных менструации не возобновляются после восстановления массы тела. У 25% больных аменорея может сохраняться в течение 10 лет и более, несмотря на восстановление массы тела. О дисфункции ГГНС свидетельствуют также увеличенная секреция кортизола, отсутствие суточных вариаций его секреции и подавления секреции кортизола дексаметазоном. Последнее наблюдается и при голодании, однако у 44% наших больных с НПА аномальные результаты проб с подавлением дексаметазоном сохранялись и после восстановления массы тела. У этих больных аномально высокая секреция гормона роста и низкий уровень соматомедина-С. Уровень тиреотропина в норме, тироксина и трийодтиронина - низкий, а концентрация реверсивного трийодтиронина повышена, что, по-видимому, отражает адаптацию к низкой скорости обмена веществ вследствие недоедания и недостаточности углеводов. У некоторых больных были периферические отеки без застойной сердечной недостаточности или гипопротеинемии, что было результатом нарушенной секреции АДГ .
Возможно повышение уровня азота мочевины в крови вследствие дегидратации и снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), но поскольку потребление белка низкое, то встречается и нормальный уровень азота мочевины даже у больных с дегидратацией. Слабые протеинурия, гематурия и пиурия в отсутствие бактерий в моче обычно проходят после восстановления гидратации. Вследствие щелочной реакции мочи часто выявляется ложная протеинурия из-за ложноположительной реакции на альбумин при анализе с помощью полосок Дипстик.
Нервно-психологические нарушения при НПА включают снижение концентрации , снижение способности разрешать проблемы , а также подавление внимания , подавление восприятия и подавление моторной функции . В мозге происходит уменьшение объема белого и серого вещества, причем последнее сохраняется и после восстановления массы тела.
НПА часто сопровождается гипоплазией костного мозга, что приводит к лейкопении, анемии и иногда к тромбоцитопении. Часто наблюдаемая низкая скорость оседания эритроцитов, по-видимому, является следствием низкой продукции фибриногена, обусловленной недоеданием.
Запор вследствие сниженной сократительной способности, как и воспаление пищевода у тех, кто злоупотребляет стимуляцией рвоты, является обычным осложнением при НПА. Снижение перистальтики ЖКТ может быть причиной прободения при введении назогастральной трубки. Повышенная активность амилазы может быть обусловлена двусторонним увеличением околоушных желез или панкреатитом .
Нарушение электролитного баланса (в дополнение к гипофосфатемии при восстановительном питании) является следствием рвоты, нагрузки водой (практика тайного потребления большого количества воды, чтобы достичь требуемой прибавки массы тела) или злоупотребления диуретиками и слабительными. Часто наблюдается дефицит калия, обусловленный гипохлоремическим алкалозом. Нарушения обмена кальция, магния и фосфора могут быть результатом злоупотребления слабительными или содержащими фосфат препаратами либо недоедания. Парадоксалино, но при НПА часто повышен уровень холестерина.
Больные НПА, по-видимому, устойчивы к инфекции, что было подтверждено исследованием их иммунного статуса. Определенную роль в этом может играть относительно достаточное потребление белка этими в остальном плохо питающимися людьми. Плотность костей может быть аномально низкой, что приводит к риску усталостного перелома (маршевая стопа) , но это состояние улучшается после прибавления массы тела. Предполагается целый ряд возможных механизмов, объясняющих это явление, включая низкий уровень эстрогена и кальция и высокий уровень кортизола. Кожа у больных сухая, волосы часто пушковые и нередко выпадают во время восстановительной фазы.
Смотрите также:
