Отравления свинцом: лечение детей
Свинец, отложившийся в костях, высвобождается из них медленно и удаляется струдом даже при использовании комплексообразующих средств. Вызванные им когнитивные и поведенческие расстройства необратимы. Следовательно, главное - предотвратить попадание свинца в организм и немедленно определить и удалить его источник, если это не сделано ранее. Основные элементы профилактики - выявление и устранение источников загрязнения окружающей среды свинцом, привитие детям навыков личной гигиены (мытье рук, отказ от вредной привычки брать в рот пальцы и др ). предупреждение дефицита железа и дефицита кальция в питании. Тяжелые случаи свинцового отравления у детей, требующие назначения комплексонов, наблюдаются в США редко.
Во время профилактических визитов для определения риска свинцового отравления врач задает родителям вопросы относительно наиболее распространенных ситуаций, в которых оно возможно (проживание в доме старой постройки, окрашенном свинецсодержащей краской, или вблизи предприятия, использующего свинец, стирка в домашних условиях спецодежды взрослых членов семьи, имеющих контакт со свинцом на производстве). При выявлении источника свинца необходимо добиться его устранения, для чего иногда требуется помощь службы здравоохранения и служб, контролирующих строительство и эксплуатацию жилья, и дать рекомендации родителям. Лучше всего, конечно, если до полного устранения источника свинца семья временно сменит жилье. Избавиться от содержащей свинец пыли помогает многократное мытье поверхностей и очистка их мощным пылесосом. Работу по устранению источников свинца должны выполнять только сертифицированные подрядчики, так как небрежность при ее выполнении ведет к рассеиванию содержащих свинец пыли и осколков внутри зданий и лишь усугубляет опасность. После завершения работы берут для исследования пробы пыли с пола и подоконников, чтобы убедиться в отсутствии в ней свинца.
Нередко имеет место только один случаи отравления в большой семье с несколькими детьми раннего возраста, хотя все они подвергаются воздействию свинца из одного источника (например, слущивающейся со стен содержащей его старой краски). Отсутствие накопления свинца в организме у других детей объясняется разницей в привычках и поведении. Отучая детей от вредных привычек типа сосания пальцев, родители оберегают их от заглатывания свинца. Мыгье рук хорошо удаляет свинец, но если в доме остается источник свинецсодержащей пыли, она быстро накапливается на руках вновь, поэтому руки надо мыть и непосредственно перед приемом пищи.
Поскольку кальций и железо являются конкурентами свинца, должно быть обеспечено их достаточное содержание в питании. Диетические рекомендации зависят от возраста. Как правило, ребенку 1 года и старше требуется около 1 г/сут кальция. Около 1 л молока или обогащенного кальцием апельсинового сока содержит приблизительно 1,2 г кальция. Всасывание кальция зависит от витамина D . Молоко для детей обогащается витамином D, другие продукты - нет. Детям, которые не в состоянии выпить достаточно молока и мало бывают на солнце, назначают поливитамины с витамином D. Потребность в железе тоже зависит от возраста и колеблется от 6 мг/сут у грудных детей до 12 мг/сут у подростков. Обеспечить за счет питания достаточное поступление железа труднее, чем кальция. У детей раннего возраста отравлению свинцом нередко сопутствует дефицит железа . Если он подтвержден биохимическим исследованием, железо в дозе 5-6 мг/сут назначают в виде какого-либо лекарственного препарата на 3 мес. Одновременный прием аскорбиновой кислоты (например, запивание соком цитрусовых ) усиливает всасывание железа. Оказывают ли кальций и железо при свинцовом отравлении дополнительное благоприятное действие в дозах, превышающих суточную потребность, изучено недостаточно, поэтому пока их большие дозы не рекомендуются.
При свинцовой энцефалопатии препараты, усиливающие экскрецию свинца, жизненно необходимы. В случае отравления без энцефалопатии они показаны для предотвращения прогрессирования. При назначении комплексообразующих средств руководствуются уровнем свинца в крови. При его уровне в венозной крови 45 мкг% и более комплексоны, безусловно, показаны. В США применяют четыре подобных средства: сукцимер (DMSA) , кальций-динатриевая соль ЭДТА (версенат) , димеркапрол (БАЛ - британский антилюизит) и пеницилламин . Сукцимер и пеницилламин дают внутрь. Кальций-динатриевую соль ЭДТА и димеркапрол применяют только парентерально. Выбор препарата зависит от его эффективности и удобства применения, от тяжести отравления ( табл. 66.3 ). Детям при уровне свинца в крови 44-70 мкг% назначают один препарат, обычно сукцимер, при уровне 70 мкг% и выше - два препарата: в отсутствие энцефалопатии - кальций- динатриевую соль ЭДТА + сукцимер или димеркапрол, при энцефалопатии кальций-динатриевую соль ЭДТА обязательно сочетают с димеркапролом. Данные о применении кальций-динатриевой соли ЭДТА в сочетании с сукцимером при уровне свинца в крови более 100 мкг% очень ограничены.
Побочное действие комплексообразующих препаратов обычно нетяжелое и обратимое: желудочно-кишечные расстройства, преходящее повышение активности печеночных ферментов в сыворотке крови, изменения в осадке мочи и нейтропения. Кальций-динатриевая соль ЭДТА и сукцимер оказывают побочное действие реже, димеркапрол и пеницилламин - чаще. В адекватных дозах при рекомендуемой продолжительности лечения все перечисленные препараты достаточно эффективны. Однако они усиливают всасывание свинца из кишечника. До их применения необходимо устранить источник поступления свинца в организм.
Некоторые эксперты рекомендуют перед началом применения комплексообразующих средств или одновременно с ними давать слабительное, чтобы удалить свинец, уже попавший в кишечник.
Ни один комплексен не удаляет свинец из организма полностью. Через несколько дней или недель после лечения уровень свинца в крови повышается даже в отсутствие экзогенного поступления. Очевидно, он переходит в кровь из костей. Повторное назначение комплексообразующих препаратов показано при повышении уровня свинца до 45 мкг% и более. При первоначальном уровне 70 мкг% и более обычно ограничиться одним курсом не удается. Для предотвращения побочного действия, в частности поражения почек, перерыв между курсами должен составлять не менее 3 дней.
Кальций-динатриевая соль ЭДТА, по данным серийного определения рентгеноггафическим методом, уменьшает количество свинца в костях, но остаточные его отложения выявляются даже после многочисленных курсов лечения.
Менее очевидны показания к комплексообразующей терапии при уровне свинца в крови ниже 45 мг%. При уровне 20-44 мкг% лечение приводит к преходящему снижению уровня свинца в крови, которое иногда сопровождается нормализацией активности ферментов, подавленной свинцом. Однако экскреция свинца увеличивается очень редко, что ставит под сомнение отдаленное благоприятное влияние комплексонов.
По данным рандомизированного плацебо-контролируемого исследования, у детей до 2 лет с уровнем свинца в крови 20-44 мкг% в первые 6 мес после применения сукцимера уровень был ниже, чем у получавших плацебо, но через 1 год показатели в обеих группах сблизились. Оценки по шкале когнитивных тестов в 4 года в обеих группах, статистически достоверно не отличались. Следовательно, комплексообразующая терапия при уровне свинца в крови 20-44 мкг% нерациональна. Возможно, однако, что она показана и при таком уровне в определенных случаях, например при длительном отсутствии тенденции к снижению уровня свинца или при выраженном увеличении почечной экскреции свинца после приема пробной дозы комплексона, свидетельствующем о возможности выведения большого количества свинца. Для выявления подобных случаев используют тест мобилизации свинца. Улучшает ли комплексообразующая терапия прогноз в отношении когнитивных функций у этой группы детей, не установлено.
При успешном лечении уровень свинца в крови снижается, особенно в первые 2 мес. Позднее скорость его снижения уменьшаемся. Через 6-12 мес. уровень составляет обычно 50% первоначального, если он не на много превышал 20 мкг%. При высоком первоначальном уровне достижение приемлемого порога 10 мкг% занимает годы даже при немедленном удалении источника свинца, соблюдении ребенком гигиенических правил и полноценном питании. Таким образсм, самый перспективный путь устранения последствий хронического свинцового отравления у детей - массовое обследование для раннего выявления повышенного уровня свинца в крови, чтобы предотвратить его значительное накопление в организме.
Смотрите также:
