Укусы змей
Известно более 3000 видоз змей, но только 200 из них обладают опасными для человека ядами. 90% ядовитых змей принадлежат к одному из трех семейств: Hydrophidae ( морские ядовитые змеи ); Elapidae ( аспидовые змеи , в числе которых кобра , мамба и коралловый аспид ), Viperidae ( истинные гадюки ).
В США 95% случаев укусов ядовитых змей связано с подсемейством Crotalidae ( ямкоголовые змеи ) семейства Viperidae . У ямкоголовых змей характерная треугольная голова, овальные глаза и заметная ямка между глазом и носом ( рис. 71.1 ). В США обитают три вида этого подсемейства гремучая змея , водяной щитомордник и медноголовый щитомордник .
В Тexace и на юго-востоке страны встречается представитель семейства Elapidae коралловый аспид . Это мелкая змея с маленькой круглой головой и яркими красными и черными полосами, разделенными более узкими зелеными Она несколько напоминает по окраске неядовитую кольчатую молочную змею . Чтобы запомнить, чем они отличаются друг от друга, в США пользуются рифмованной строкой "red on yellow, kill a fellow; red on black, venom lack" ("красное на желтом - парень, ты погиб; красное на черном - яда нет").
Эпидемиология. В США ежегодно регистрируется около 45000 укусов змей, но только в 8000 из них укусы наносят ядовитые змеи, чаще молодым мужчинам в состоянии алкогольного опьянения, которые, увидев змею, пытаются поймать ее или поиграть с ней, не думая о последствиях подобного безрассудства. Однако летальный исход укус ядовитой змеи влечет за собой относительно редко - всего в 12-15 случаях из этих 8000; 50% умерших - дети. Из-за малой массы тела и, соответственно, малого обьема распределения яда они реагируют на него особенно тяжело.
Патогенез. Змеиный яд представляет собой смесь видоспепифических полипептидов, протеолитических ферментов и токсинов. Яд змей семейств Elapidae и Hydrophidae - преимущественно нейротоксины. Они оказывают курареподобное действие, блокируя проводимость в нервно-мышечных синапсах . Смерть после их укуса наступает вследствие угнетения дыхания. Яд ямкоголовых ( Crotalidae ), обладая цитолитическими свойствами, вызывает некроз тканей, усиливает проницаемость сосудов и нарушает свертываемость трови. Смерть после их укусов наступает вследствие геморрагического шока , респираторного дистресс-синдрома взрослых и почечной недостаточности .
Клинические проявления. Ямкоголовые змеи обычно кусают за конечности. Боль и отек возникают уже через несколько минут после укуса. Яд распределятся в проксимальном направлении. Cooтветственно увеличивается зона отека и кровоизлияния. В тяжелых случаях образуются пузыри и некроз тканей. Симптомы общего характера включают тошноту , рвоту , обильное потоотделение , слабость , парестезию лица , мышечные фасцикуляции . Иногда наступает шок с генерализованными отеками или нарушением сердечного ритма. Часто возникает расстройство нескольких звеньев свертывания крови.
Укус змей семейства Elapidae ( аспидов ), в том числе кораллового аспида , малоболезненный, так как их яд не содержит цитотоксина. Однако отсутствие немедленной болевой реакции вовсе не свидетельствует об отсутствии отравления. Яд кораллового аспида обладает преимущественно нейротоксическим свойством. Отравление за считанные часы прогрессирует от легкой сонливости до паралича черепных нервов и мышечной слабости с последующей дыхательной недостаточностью и смертью.
Лечение. Прежде всего следует выяснить, имел ли место укус действительно ядовитой змеи. Если змею удалось убить, ее надо доставить в приемное отделение вместе с пострадавшим для определения видовой принадлежности. В США более 80% укусов наносят неядовитые змеи. Эти укусы сопровождаются лишь легкой болезненностью без отека и требуют только местного лечения.
При укусе ядовитой змеи необходимо немедленно принять меры, направленные на уменьшение лимфотока, чтобы ограничить поступление яда в кровоток. С этой целью иммобилизуют конечность, сдавливают место укуса и накладывают выше него жгут, достаточно свободный (под него должен проходить палец), чтобы не нарушить артериальный кровоток и не усугубить повреждение тканей. Наложение жгута на пораженную конечность усугубляет местные и общие проявления отравления, приводит к необратимому повреждению ткани, гангрене, повышает летальность. Его усиливает также наложение льда, иссечение места укуса, отсасывание яда из него. Применять их не следует.
При поступлении пострадавшего в приемное отделение проводят катетеризацию центральной вены плавающим катетером большого диаметра и берут кровь для основных лабораторных исследований. Они включают определение группы крови и резус-принадлежности, подбор донорской крови с проведением пробы на совместимость, так как из-за быстрого нарастания коагулопатии позднее времени для этого может не хватить, общий анализ крови, количество тромбоцитов, протромбиновое и частичное тромбопластиновое время, уровень фибриногена и продуктов, деградации фибрина, азот мочевины крови, креатинин, креатинфосфокиназу. Далее эти показатели контролируют тем чаще, чем тяжелее отравление. Определяют исходные показатели жизненно важных функций и окружность укушенной конечности, а также отмечают на ней имеющиеся коовоизлияния и уровень отека, чтобы следить за их распространением. Рану промывают. При необходимости вводят столбнячный анатоксин.
Решение о введении специфической противоядной сыворотки принимают в зависимости от тяжести и скорости просрессированил отравления. При укусе гремучей змеи сыворотка, как правило, необходима, при укусе медноголового щитомордника - нет. При укусе водяного щитомордника решение принимают в зависимости от клинической ситуации. Тяжесть отравления при укусе ядовитой змеи подразделяют на 4 степени ( табл. 71.1 ). После укуса ямкоголовой змеи картина отравления развивается обычно в первые 2 ч и почти всегда не позднее, чем через 6 ч. Если симптомы отравления за 6 ч не появились, можно предположить, что яда у змеи не было и тяжесть отравления соответствует степени 0. 1-й степени соответствует ограниченный отек, требуются только анальгетики и наблюдение. К сожалению, у детей из-за малого объема распределения яда в 75% случаев развивается отравление 2-й или 3-й степени, требующее введения противоядной сыворотки .
Последняя наиболее эффективна в первые 4 ч после укуса. Ее применение через 12 ч и позднее почти бесполезно. Противоядная сыворотка вызывает, хотя и относительно редко, аллергические реакции немедленного типа . Лошадиная сыворотка в этом отношении значительно опасней овечьей сыворотки . Против яда змей подсемейства ямкоголовых вводят 5 флаконов поливалентной сыворотки. При необходимости введение того же количества повторяют неоднократно до нейтрализации яда, о которой свидетельствует восстановление нормальных показателей свертываемости и прекращение нарастания отека укушенной конечности. Детям часто требуется большая, чем взрослым при аналогичном укусе, доза сыворотки, так как объем распределения яда у них относительно мал. Поливалентный препарат из Fab-фрагментов овечьих иммуноглобулинов против яда ямкоголовых змей ( Crotalidae ) реже, чем лошадиная сыворотка , вызывает аллергические реакции немедленного типа и значительно реже - сывороточную болезнь , но требует повторного введения, так как период его полувыведения короче. При выборе противоядной сыворотки, ее дозы и скорости введения желательна консультация токсиколога.
При укусах кораллового аспида ( Micrurus fulvius ) 3-5 флаконов противоядной сыворотки вводят, не дожидапсь симптомоз отравления. Ее введение спустя несколько часов, когда появятся симптомы отравления, быстро прогрессирующие до паралича дыхательных мышц и дыхательной недостаточности, неэффективно.
Прогноз. Хотя укус ядовитых змей смертельно опасен, при раннем и правильном применении противоядной сыворотки удается спасти большинство пострадавших и избежать тяжелых последствий. Даже при обширном некрозе ткяней отек исчезает и функция конечности полностью восстанавливается. В редких случаях для закрытия дефекта требуется поздняя трансплантация кожи.
Смотрите также:
