Укусы ядовитых поуков (латродектизм и локсосцелизм)
Среди паукообразных число ядовитых видов наиболее велико - более 20000, однако большинство из них опасности для человека не представляет из-за слабой токсичности яда и отсутствия ядовитых зубов, способных прокусить кожу. В США встречаются только два рода, укус которых вызывает у людей серьезное отравление - Lactrodectus (практически речь идет с Lactrodectus mactans - " паук черная вдова ") и Loxosceles ( паук бурый отшельник ).
Латродектизм (отравление ядом паука "черная вдова"). Этот паук встречается на всей территории СШл, но более распространен на юге страны. "Черная вдова" - крупный черный паук с красными или оранжевыми пятнышками на брюшке. У вида Lactrodectus mactans они образуют характерный рисунок в форме песочных часов. У самки длина тела 1,5 см, размах ног 4-5 см. Самец приблизительно в 2 раза меньше самки и для человека не опасен, так как длина его ядовитых зубов недостаточна, чтобы прокусить кожу. "Черная вдова" предпочитает укромные места под камнями, корягами, у стен хозяйственных построек на фермах.
Патогенез. Яд "черной вдовы" содержит сильный нейротоксин (альфа-латротоксин) , который, повреждая пресинаптические мембраны нейронов, вызывает массивный выброс ацетилхолина и норадреналина в нервно-мышечных синапсах, приводящий к чрезмерной деполяризации мышечных клеток и их автономной гиперактивности.
Клинические проявления. Яд оказывает как местное, так и системное действие. Укус обычно ощущается как булавочный укол. На его месте образуется бледное пятно диаметром 2-3 мм с красный венчиком. В течение 1 ч в области укуса возникает тупая пульсирующая боль, постепенно распространяющаяся на все тела. Раньше считали, что при укусе в руку возникает стеснение в груди и шумный выдох, а при укусе в ногу - боль в животе и доскообразная ригидность мышц брюшной стенки. В действительности, однако, и то и другое наблюдается при укусе любой локализации. Кроме пульсирующей боли в мышцах возникают тошнота , рвота , обильное потоотделение , возбуждение . Повышается АД. В отдельных случаях эти расстройства прогрессируют вплоть до остановки дыхания и смерти.
Боль в животе и напряжение мышц брюшной стенки имитируют острый аппендицит или перитонит . Главное отличие состоит в том, что отравление ядом "черной вдовы" сопровождается повышением АД и возбуждением , двигательным беспокойством в стремлении занять наиболее удобное положение , в то время как хирургические заболевания органов брюшной полости - падением АД и нежеланием двигаться, чтобы не усиливать боль . Многие случаи смерти от укуса "черной вдовы", описанные в прошлом, связаны с ошибочно предпринятым оперативным вмешательством по поводу предполагаемого хирургического заболевания органов брюшной полости. Первостепенное значение в дифференциальной диагностике имеет тщательно собранный анамнез.
Лечение. Наибольшие cтрадания укушенному приносит боль в мышцах и возбуждение , но их значительно ослабляет внутривенное введение опиатов и бензодиазепинов , расслабляющих мышцы. Использовать для этой цели внутривенное введение кальция и дантролен, как это делали в недавнем прошлом, не рекомендуется из-за их неэффективности.
Применение специфической противоядной сыворотки оправдано тем, что отравление очень мучительно, хотя длится всего 24-18 ч. Сыворотку целесообразно использовать, если медикаментозная терапия не устраняет тягостных ощущений. Алгоритм выбора терапевтической тактики представлен на рис. 71.2 .
Сыворотку вводят со всеми предосторожностями, указанными в разделе Укусы змей . Введению должна предшествовать кожная проба. Аллергические реакции немедленного типа она вызывает реже, чем сыворотки против яда змей , менее чем в 1% случаев Обычно 1 флакона сыворотки бывает достаточно, чтобы симптомы отравления утихли за 1-3 ч. Сывороточная болезнь , как и после других противоядных сывороток, развивается через 5-21 день.
Локсосцелизм. Укус большинства пауков вызывает только легкую местную реакцию, но укус некоторых видов рода Loxosceles - некроз значительного участка кожи. Представители этого рола известны под названием бурый отшельник , что отражает и буро-коричневую окраску его тела, напоминающего по форме скрипку, и склонность к обитанию в затемненных местах, где его не беспокоят (под корягами, в щелях фундамента, в чуланах).
Эпидемиология. Все виды рода Loxosceles имеют темную окраску и небольшой (около 1 см) размер при размахе ног до 5 см. Наиболее опасен укус паука Loxosceles redusa , распространенного в приречных районах средней полосы и юга США. Менее ядовитые виды Loxosceles встречаются на всей территории США, хотя в северной части страны их меньше.
Клинические проявления. Яд пауков-отшельников содержит гиалуронидазу (фактор распросгранения) и сфингомиелин D - белок, растворяющий клеточную стенку. Укус чато остается незамеченным или ощущается как булавочный укол. Обычно кусают пауки, случайно попавшие под одежду, поэтому самая частая локализация укуса - плечо или предплечье, боковая поверхность грудной клетки, внутренняя поверхность бедер, реже - кисти рук и лицо. За 2 ч на месте укуса образуется воронкообразное болезненное синеватое пятно с воспалительным венчиком . Затем развиваются системные симптомы: лихорадка , озноб , тошнота и рвота ; в единичных случаях, обычно у детей раннего возраста, наступает гемолиз . По-видимому, яд оказывает непосредственное гемолитическое действие, так как реакция Кумбса бывает отрицательной и активации свертывающей системы, по данные исследования количества тромбоцитов, продуктов деградации фибрина и протромбинового времени, не происходит. Чрезвычайнo редко при массивном гемолизе развиваются ДВС-синдром или почечная недостаточность .
На фоне системных проявлений за 2 дня на месте укуса образуется пузырь с кровянистым содержимым, который лопается с формированием характерной некротической язвы. В большинстве случаев ее диаметр не превышает 1-2 см, но иногда она увеличивается до 15 см и захватывает кожу на всю глубину и подлежащие ткани.
Лечение и прогноз. Прогноз укуса бурого отшельника вполне благоприятный. В большинстве случаев достаточно симптоматического лечения. При клинической картине отравления или явном гемолизе показана госпитализация. При гемоглобинурии критически важно обеспечить достаточную гидратацию и контроль диуреза. Некротические язвы лечат обычным для такого поражения методом. Болезненными они перестают быть уже через несколько дней, но заживают лишь через несколько недель. Ускоряет заживление гипербарическая оксигенация. Для предупреждения увеличения некротической язвы рекомендуют дапсон как ингибитор активности лейкоцитов и ципрогептамин как ингибитор агрегации тромбоцитов, но опубликованных данных, подтверждающих их благоприятное действие, нет. При обширных некротических язвах изредка требуется трансплантация кожи.
Смотрите также:
