Остеомиелит и гнойный артрит у детей: лечение и прогноз
Лечение костной инфекции требует совместного участия педиатров, хирургов-ортопедов, радиологов и специалистов по лечебной гимнастике.
Антибиотики. При назначении антибиотиков исходят из представлений о наиболее частых бактериальных инфекциях в данном возрасте, данных окрашивания пунктатов по Граму и ряда дополнительных факторов. У новорожденных применяют антистафилококковые пенициллины ( нафциллин или оксациллин в/в по 150-200 мг/кг в сутки каждые 6 ч) и цефалоспорины широкого спектра действия ( цефотаксим в/в по 150-200 мг/кг в сутки каждые 8 ч). Эти антибиотики действуют на S. aureus, стрептококки группы В и грамотрицательную флору. Вместо цефалоспоринов можно вводить аминогликозиды , но они обладают меньшей антибактериальной активностью в очагах пониженного напряжения кислорода и низкого рН, что характерно для тканевых инфекций. У недоношенных новорожденных или детей с катетером в центральной вене возможно присутствие внутрибольничной (Psendomonas aeruginosa, коагулазаотрицательные стафилококки) или грибковой инфекции.
У детей моложе 5 лет основными возбудиилями являются S. aureus и стрептококк, а у вакцинированных детей - Н. influezae типа b. На эти бактерии действует цефуроксим (в/в 200-дОО мг/кг в сутки каждые 8 ч). У детей старше 5 лет практически все случаи остеомиелита вызваны грамположительными кокками. Можно вводить анткстафилококковые антибиотики, например нафциллин (в/в 150-200 мг/кг в сутки каждые 6 ч) или цефазолин (в/в 100-150 мг/кг в сутки каждые 8 ч). Возбудители гнойного артрита у детей старше 5 лет более разнообразны, и если только окрашивание синовиальной жидкости не выявляет грампололожительных кокков, используют препараты более широкого спектра действия ( цефалоспорины III поколения).
Особые случаи требуют отступления от вышеприведенных эмпирических правил. У больных с серповидноклеточной анемией возбудителем остеомиелита обычно бывает грамотрицательная кишечная флора. Помимо антистафилококковых средств в этих с лучаях используют цефалоспорины широкого спектра действия, такие как цефотаксим или цефтриаксон . При аллергии к бета-лактамным антибиотикам можно внутривенно вводить клиндамицин (10-40 мг/кг в сутки ка кдые 6 ч). Клиндамицин обладает не только высокой антистафилококковой активностью, но и действует на анаэробную флору. Он эффективен при инфекциях, развившихся вследствие проникающего ранения или открытого перелома. Клиндамицин и ванкомицин (в/в 40 мг/кг в сутки кажлые 6 ч) можно использовать в качестве альтернативы при инфекциях, вызванных устойчивыми к метициллину штаммами S. aureus. У больных с иммунодефицитом обычно применяют сочетанную терапию, ванкомицин с цефтазидимом или пиперациллин/клавуланат с аминогликозидами .
После выяснения природы возбудителя при необходимости меняют антибиотики. Если возбудитель остается неизвестным, но состояние больного улучшается, лечение продолжают теми же антибиотиками. Если же состояние больного не улучшается, провдят повторную пункцию или биопсию и рассматривают возможность неинфекционного заболевания.
Продолжительность курса антибиотиков зависит от характера возбудителя и клинического течения заболевания. При инфекциях, вызванных S. aureus или грамотрицательной флорой, минимальная продолжительность куpсa (если признаки и симптомы исчезают на 5-7-е сутки, а СОЭ нормализуется) составляет 21 сут. Однако может потребоваться и 4-6- недельный курс. При инфицировании стрептококками труппы A, S. pneumoniae или H. influenzae антибиотики вводят минимум в течение 10-14 сут, ориентируясь на те же критерии. После интенсивного выскабливания пораженной ткани у больных с псевдомонадным остеохондритом антибиотики достаточно вводить всего 7 сут. Больным с иммунодефицитом, как и с микобактериальной или грибковой инфекцией, обычно нуждаются в более длительном лечении.
Примерно через неделю, когда состояние больного стабилизируется, можно перейти на прием антибиотиков внутри. В этих случаях дозы бета-лактамных антибиотиков при стафилококковой или стрептококковой инфекции должны быть вдвое или втрое выше, чем при других инфекциях. Об адекватности дозы можно судить по максимальному бактерицидному титру сыворотки, или титру Шлихтера, через 45-60 мин после приема суспензии или через 60-90 мин после приема капсулы или таблетки. Необходимый бактерицидный титр сыворотки не должен быть меньше 1:8. Прием антибиотиков внутрь уменьшает риск инфицирования нормальной микрофлорой ротовой полости, которое возможно при длительной внутривенном терапии, более удобен для больных и позволяет продолжать лечение на дому. В домашних условиях можно продолжать и внутривенное введение антибиотиков (через центральный венозный катетер).
Хирургическое лечение. Рандомизированные проспективные исследования разных способов хирургического лечения инфекционного поражения костей не проводились. При обнаружении гноя в пунктатах поднадкостничного пространства или метафиза показано хирургическое дренирование очага. Оперативное вмешательство чато проводят и после проникающего ранения, а также в случаях возможного попадания инородных тел.
Немедленное хирургическое вмешательство требуется при инфекциях тазобедренного сустава, поскольку это может нарушить кровоснабжение головки бедра. При поражении других суставов могут быть показаны ежедневные пункции с удалением синовиальной жидкости. Обычно же достаточно пунктировать сустав 1-2 раза. Если жидкость продолжает накапливаться в течение 4-5 дней, необходима артротомия. В ходе операции сустав заполняют стерильным солевым раствором. Антибиотики в сустав не вводят, так как они раздражают синовиальную ткань; системное введение создает достаточную их концентрацию в суставе.
При хроническом остеомиелите хирургическим путем удаляют свищи и секвестры. Лечение антибиотиками продолжают в течение нескольких месяцев или дольше, пока не будут получены клинические и рентгенологические доказательства выздоровления.
Физиотерапия преследует в основном профилактическую цель. У ребенка, лежащего в кровати с согнутыми ногами, уже через несколько дней их трудно разогнуть. Пораженную конечность следует удерживать в прямом положении, используя для этого мешочки с песком, шины или, при необходимости, гипсовую повязку. Последняя показана также в случае возможного патологического перелома. Чеоез 1-3 дня, когда боль утихнет, начинают пассивные упражнения, постепенно увеличивая обьем движении. Упражнения следуют продолжать до полного восстановления физической активности ребенка, иначе может развиться сгибательная контрактура, требующая очень длительной физиотерапии.
Прогноз. При удалении гноя и применении соответствующих антибиотиков симптомы заболевания быстро стихают. Если в первые 72 ч этого не происходит, необходимо сменить антибиотики, провести хирургическое лечение или пересмотреть диагноз. Можно ориентироваться на белки острой фазы воспаления . В типичных случаях уровень С-реактивного белка нормализуется уже в первую неделю лечения; СОЭ в первые 5-7 дней возрастает, а затем медленно снижается и резко падает к 10-14-му дню. Отсутствие типичной динамики лакого-либо из этих показателей должно заставить усомниться в адекватности терапии. Рецидив болезни или ее переход в хроническую форму наблюдается менее чем в 10% случаев.
Поскольку дети продолжают расти, последствия инфекционного поражения костей могут становиться явными лишь через месяцы или годы. Поэтому за больными необходимо длительно наблюдать, обращая особое внимание на объем движений в суставах и длину костей. Имеющиеся данные позволчют считать, что раннее начало консервативного и хирургического лечения (не позднее чем через 1 нед. после возникновения симптомов) обеспечивает лучший прогноз.
Смотрите также:
