Волосатоклеточный лейкоз: этиология, диагностика и лечение
ЭТИОЛОГИЯ И РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ. Волосатоклеточный лейкоз составляет 2% всех лейкозов. Мужчины болеют в 5 раз чаще женщин. Медиана возраста больных - 55 лет, до 30 лет болезнь встречается редко. Этиология неизвестна.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ТЕЧЕНИЕ.
Типичные для болезни волосатые клетки обнаруживаются в крови, костном мозге, печени и селезенке. Почти всегда они относятся к В-лимфоцитам ; Т-лимфоцитарный вариант очень редок.
Течение крайне разнообразно - от скоротечного до хронического с обострениями и со спонтанными ремиссиями, порой растянутого на десятилетия. Большинство больных сохраняют трудоспособность. Болезнь обычно начинается исподволь, с появления общих симптомов, панцитопении и увеличения селезенки . По мере прогрессирования появляются кровоточивость , обусловленная тромбоцитопенией , анемия , требующая переливаний крови, и рецидивирующие инфекции .
ДИАГНОСТИКА.
Клиническая картина. У 40% больных болезнь начинается со слабости и утомляемости . В 20% случаев отмечаются кровоточивость , неприятные ощущения в животе или недавно перенесенная инфекция . У 95% больных имеется спленомегалия , обычно выраженная. Печень, напротив, умеренно увеличивается лишь в 40% случаев. Периферические лимфоузлы увеличены редко, а забрюшинные - часто.
Стандартные исследования:
- Общий анализ крови. У 85% больных имеется анемия и тромбоцитопения , примерно у 60% - нейтропения . В 20% случаев на фоне нейтропении отмечается лейкоцитоз с большим количеством волосатых клеток .
- Биохимический анализ крови. Изменения показателей функции печени и почек встречаются лишь в 10-20% случаев. У 20% больных повышен или понижен уровень иммуноглобулинов.
Специальные исследования. Диагностика основывается на обнаружении в крови или костном мозге волосатых клеток . Они имеют неровные зазубренные контуры с характерными тонкими волосковыми цитоплазматическими выростами и округлое эксцентрически расположенное ядро с губчатым хроматином. Цитоплазма лишена гранул и имеет голубой цвет. Показаны следующие исследования:
- Проточная цитофлюориметрия выявляет характерный набор антигенов ( CD19 , CD20 , CD22 , CD11с , CD25 и CD103 ). Есть также прогностически неблагоприятные варианты с отсутствием антигенов CD25 или CD103.
- Фазово-контрастная микроскопия с суправитальной окраской препаратов позволяет лучше оценить форму клеток, так как при окраске по Райту ворсинки бывают плохо видны.
- Кислая фосфатаза, устойчивая к тартрату. В волосатых клетках высока активность 5-го изофермента кислой фосфатазы, устойчивого к ингибированию 0,05 М тартаровой кислотой . Кислая фосфатаза в клетках лимфом и ХЛЛ обычно чувствительна к тартрату. Результат этого исследования положителен у большинства больных волосатоклеточным лейкозом, однако возможны как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты.
- Трепанобиопсия подвздошной кости. Характерно рыхлое, губчатое расположение волосатых клеток, даже при выраженном поражении костного мозга. При стернальной пункции получить пунктат костного мозга часто не удается из-за ретикулинового фиброза.
- Селезенка. В селезенке опухолевая инфильтрация выражена сильнее всего. Специфично поражение красной пульпы с инфильтрацией синусов волосатыми клетками (псевдосинусы).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. Волосатоклеточный лейкоз лечат иначе, чем другие лейкозы, поэтому ошибка в диагнозе недопустима. Чаше всего его путают с ХЛЛ , лимфомами , со злокачественным гистиоцитозом , с сублейкемическим миелозом и моноцитарными лейкозами . Диагноз подтверждается характерной гистологической картиной костного мозга и обнаружением клеток с типичным иммунофенотипом и положительной реакцией на кислую фосфатазу, устойчивую к тартрату.
ПРОГНОЗ. Медиана выживаемости при нелеченном волосатоклеточном лейкозе составляет около 5-10 лет, однако современное лечение резко изменило прогноз.
ЛЕЧЕНИЕ. Показания к началу лечения:
- Болезнь прогрессирует медленно, и больные живут долго даже без терапии. Лечение начинают при появлении одного из следующих нарушений.
- Анемия (уровень гемоглобина менее 100 г/л).
- Нейтропения (менее 1000 1/мкл).
- Тромбоцитопения (менее 10000 1/мкл).
Спленэктомия была раньше основным методом лечения. Ремиссия (хотя бы частичная) достигается у 75% больных.
Кладрибин сегодня является стандартом лечения волосатоклеточного лейкоза. Проводится единственный курс лечения в дозе 0,1 мг/кг/сут в/в путем непрерывной инфузии в течение 7 сут. Ремиссия наблюдается почти у всех больных, у 95% - полная. Рецидивы (обычно спустя 3 года и дольше) возникают у 35% больных; как правило, эффективно повторное лечение кладрибином. Побочное действие - преходящая лихорадка и нейтропения. Более 95% больных переживают 9 лет.
Интерферон альфа позволяет устранить панцитопению и уменьшить размеры селезенки. В дозе 2-4 млн ME ежедневно или 3 раза в неделю в течение года он позволяет добиться ремиссии у 90% больных. Однако полные ремиссии с исчезновением волосатых клеток из костного мозга очень редки.
Пентостатин , 4 мг/м2 каждые 2 нед в течение 3-6 мес, также эффективен. У большинства больных не только нормализуется анализ крови, но из костного мозга исчезают волосатые клетки. К осложнениям относятся сыпь и нейротоксичность.
Смотрите также:
