Рак щитовидной железы высокодифференцированный: лечение, 131I
Радиофармацевтический препарат: йодид натрия (131I), раствор для приема внутрь.
Показания. Препарат назначают после подтверждения рака щитовидной железы по результатам оперативного вмешательства. Для лечения 131I отбирают больных с высоким риском рецидива папиллярного рака или фолликулярного рака . К группе риска относят больных старше 40 лет при больших размерах первичной опухоли (более 2 см), местном инвазивном и многоочаговом росте опухоли, а также при наличии метастазов в области шеи.
Методика. Существует множество протоколов диагностики и лечения больных раком щитовидной железы:
- Некоторые исследователи после хирургического лечения назначают 131I в дозе более 3,7 ГБк всем больным из группы риска. Остаточная ткань щитовидной железы разрушается, если доза, поглощенная щитовидной железой, составляет как минимум 300 Гр .
- Лечение показано только при наличии остаточной ткани щитовидной железы, которая накапливает радиоактивный йод. Поэтому предварительно проводят сцинтиграфию с 131I. В момент обследования больные должны находиться в состоянии гипотиреоза (уровень ТТГ выше 30 МЕ/мл) при низком уровне йода сыворотки (менее 5 мкг%). Для этого отменяют тиреоидные гормоны ( левотироксин за 6 нед и лиотиронин за 3 нед) и назначают диету с пониженным содержанием йода (за 3 нед до начала лечения).
- Одобрение тиротропина альфа (рекомбинантного ТТГ) позволило проводить исследование в состоянии эутиреоза . Рекомендуемая доза тиротропина альфа - 0,9 мг/сут в/м в течение 2 сут. При этом обычно 131I с диагностической целью назначают на 3-й сутки, а сцинтиграфию и определение уровня тиреоглобулина проводят на 5-е сутки.
Дозы. Если накопление радиофармацевтического препарата подтверждено, некоторые специалисты назначают радиоактивный йод в стандартных дозах. При обнаружении метастазов в лимфоузлы только в области шеи назначают препарат в дозе 5,55 ГБк , а при наличии метастазов в легкие, кости или ЦНС - 7,4 ГБк.
В Мемориальном онкологическом центре Слоуна и Кеттеринга используют более высокие дозы - метод максимальной безопасной дозы, - что требует более тщательного исследования. Дозиметрия в течение 3-5 сут позволяет подобрать такую дозу 131I, чтобы в крови она составляла 2 Гр , при этом через 48 ч в организме сохранялось бы не более 5,18 ГБк препарата, а у больных с метастазами в легкие - менее 2,96 ГБк в легких. При таких условиях сотни больных прошли курс успешного лечения без выраженных осложнений.
Эффективность лечения наиболее высока у больных с небольшими локализованными опухолями (общий вес опухоли менее 200 г). Частота излечения в Мемориальном онкологическом центре Слоуна и Кеттеринга была выше 95% у больных моложе 40 лет и 50% - старше 40 лет. Даже если не удается добиться излечения, в большинстве случаев лечения радиоактивным йодом наступает улучшение.
Прогноз. Больных обследуют ежегодно. При необходимости повторного лечения отменяют заместительную гормональную терапию, чтобы достичь гипотиреоза. Лечение радиоактивным йодом следует проводить до полного исчезновения тканей, поглощающих препарат. Увеличение уровня тиреоглобулина при высокодифференцированном раке щитовидной железы свидетельствует о высокой вероятности рецидива в ближайшие 5 лет. При агрессивном течении рака, возможно, показано более раннее проведение повторного курса лечения (как правило, через 6 мес). Стандартные дозы составляют не менее 20 Гр. Разрушение метастазов происходит, если доза составляет 35 Гр, но для уничтожения метастазов в лимфоузлы требуются дозы, равные 100 Гр.
Осложнения лечения. Самое частое осложнение лечения 131I - сиаладенит , возникающий в 20% случаев, если доза превышает 7,4 ГБк; у некоторых больных развивается хронический сиаладенит.
При облучении всего тела всегда существует опасность развития злокачественных новообразований, прежде всего лейкозов . Однако при лечении 131I большой группы больных в Швеции в средней дозе 5,92 ГБк не отмечалось ни одного случая лейкозов. Развитие лейкозов не было отмечено и при использовании более высоких доз у 500 больных в Мемориальном онкологическом центре Слоуна и Кеттеринга. Эти данные позволяют предположить, что применение 131I не повышает риск лейкозов.
Смотрите также:
