Меланома: операция
I. Первичная опухоль:
- Меланома кожи . Излечение может обеспечить лишь удаление опухоли на ранних стадиях. Оптимальное расстояние от опухоли до края резекции остается спорным, сейчас рекомендуют отступ 5 мм для меланомы in situ, 1 см для меланомы толщиной не более 1 мм и 2-3 см для меланомы толще 1 мм. Ширина иссечения зависит от локализации опухоли, обширные дефекты иногда требуют кожной пластики. Если широкое иссечение невозможно (например, при меланоме лица), целесообразен метод Моса . По радикальности он не уступает обычной операции.
- Меланома глаза . Обычно выполняется энуклеация глаза, при маленьких опухолях возможно сохранение глаза путем облучения в высоких дозах и экономной резекции.
II. Лимфоузлы. При меланоме толщиной 1-4 мм риск метастазов в лимфоузлы составляет около 20%. Тем не менее, по данным рандомизированных испытаний, профилактическая лимфаденэктомия не повышает выживаемость.
- Пальпируемые лимфоузлы должны быть удалены.
- Биопсия сторожевого лимфоузла . Сторожевой узел выявляют с помощью лимфосцинтиграфии, иногда дополнительно обкалывают опухоль метиленовым синим. Биопсию применяют широко, ее результаты учитывают при определении стадии. Не доказано, что удаление сторожевого лимфоузла увеличивает общую или безрецидивную выживаемость. Отсутствие метастаза в сторожевой лимфоузел позволяет исключить поражение регионарных лимфоузлов и избежать лимфаденэктомии и ее осложнений (обширная раневая поверхность, лимфостаз , повреждение нервов) почти у 85% больных. Биопсия проводится для оценки прогноза и определения показаний к адъювантной терапии. Биопсия показана при меланоме толщиной 1-4 мм, при меланоме толщиной до 1 мм решение принимается индивидуально; опухоли толщиной более 4 мм сами по себе требуют адъювантной терапии, поэтому биопсия излишня.
- Микрометастазы. Их клиническое значение неизвестно.
III. Регионарная терапия используется при меланоме конечностей с сателлитами и транзитными метастазами. Кровоток пораженной конечности изолируют, подключая к аппарату искусственного кровообращения. Благодаря этому удается вводить высокие дозы препаратов без развития выраженных побочных действий. Внутриартериально вводят мелфалан , интерферон альфа или их сочетание. Если отдельные мелкие сателлиты можно удалять, то при множественном поражении, рецидивах и в неоперабельных случаях предпочтительнее регионарная терапия.
IV. Отдаленные метастазы. В отдельных случаях помогает удаление метастазов, особенно если метастаз единственный и возможна радикальная операция.
- Метастазы в легкие. Операция обычно бесполезна, даже если метастаз кажется единственным.
- Метастазы в ЖКТ. Меланома часто метастазирует в ЖКТ, вызывая кровотечение, инвагинацию и кишечную непроходимость . При кровотечении из верхних отделов ЖКТ надо сразу начинать с эндоскопии. Характерный признак метастаза меланомы в тонкую кишку - мишеневидный очаг при рентгеноконтрастном исследовании. В случае непроходимости или продолжающегося кровотечения из одиночного метастаза временное облегчение может принести его удаление.
- Одиночный метастаз в головной мозг. Головной мозг - третья по частоте локализация отдаленных метастазов меланомы. Даже при радикальной операции больные редко живут долго. После операции облучают весь головной мозг для воздействия на скрытые микрометастазы.
Смотрите также:
