Кишечная непроходимость у онкологических больных
ЭТИОЛОГИЯ. У онкологических больных кишечная непроходимость в 60-70% случаев обусловлена опухолью или ее метастазами, в 20 -30% - болезнями ЖКТ, в 10-20% - метахронной опухолью , нередко операбельной. Из злокачественных новообразований кишечную непроходимость чаще всего вызывают рак яичников и опухоли ЖКТ .
ПАТОГЕНЕЗ.
- Сдавление кишки извне.
- Обтурация кишки изнутри.
- Паралитическая кишечная непроходимость вследствие локального или диффузного нарушения моторики кишечника из-за прорастания опухолью нервного сплетения (такая непроходимость клинически неотличима от механической).
- Инвагинация кишечника при некоторых опухолях, чаще при меланоме .
- Псевдообструкция кишечника .
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
- Алкалоиды розового барвинка вызывают запор . Снижение тонуса кишечника и паралитическая кишечная непроходимость, в особенности у пожилых, могут привести к высокому каловому завалу и механической кишечной непроходимости. Каловый завал легче предотвратить, чем лечить (гл. " Симптоматическое лечение и уход за онкологическими больными ").
- Лучевой энтерит при рентгенографии и КТ живота проявляется сглаживанием слизистой, язвами, стриктурами, ригидностью, спайками и расширением кишки и утолщением ее стенки.
- Дивертикулит бывает причиной выраженных стриктур дистального отдела толстой кишки, которые рентгенологически зачастую неотличимы от экзофитного рака . В отсутствие метастазов эти участки подлежат резекции независимо от первичной опухоли.
- Другие неопухолевые причины кишечной непроходимости включают спайки кишечника , грыжи кишечника , хронические воспалительные заболевания кишечника , заворот кишечника , спонтанную инвагинацию кишечника , острый панкреатит и инфаркт кишечника .
ЛЕЧЕНИЕ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ, ВЫЗВАННОЙ ОПУХОЛЬЮ.
I. Декомпрессия кишечника. При кишечной непроходимости проводят декомпрессию ЖКТ путем периодической аспирации его содержимого через назогастральный зонд. От того, какой зонд выбран - желудочный или длинный кишечный (зонд Миллера-Эбботта), - исход не зависит.
II. Установка стента. Расправляющиеся металлические стенты пригодны для устранения обструкции в любом отделе ЖКТ, в том числе пищеводе, пилорическом отделе желудка, двенадцатиперстной кишке, проксимальном отделе тощей и дистальном отделе подвздошной кишок, в ободочной и прямой кишках. Устанавливать стенты может только подготовленный эндоскопист или рентгенолог. Стенты устраняют обструкцию в 80% случаев и позволяют избежать операции у неоперабельных больных. Осложнения, в частности кровотечение, смещение стента и прорастание его опухолью, возникают редко.
III. Операция. Злокачественная опухоль не всегда служит противопоказанием к операции. Примерно у 75% больных после операции восстанавливается нормальная функция кишечника. У 45% кишечная непроходимость больше не рецидивирует. Однако примерно у 25% состояние после операции не улучшается.
Операция целесообразна, если через 4?5 сут после декомпрессии ЖКТ состояние больного не улучшается и при этом:
- общее состояние позволяет провести операцию;
- нет асцита , обусловленного опухолью;
- ожидаемая продолжительность жизни в случае устранения кишечной непроходимости превышает 2 мес;
- за прошедший год выполнено не более одного хирургического вмешательства по поводу кишечной непроходимости, при этом значительное улучшение состояния сохранялось более 4 мес;
- при последней операции не обнаружено множественного или обширного опухолевого поражения в области обструкции кишечника.
IV. Другие виды лечения:
1. Химиотерапия используется при кишечной непроходимости, вызванной карциноматозом брюшины . Выбор препаратов зависит от гистологического типа первичной опухоли.
2. Лучевая терапия применяется для лечения кишечной непроходимости, вызванной карциноматозом брюшины при раке яичников или обширным поражением брюшной полости при устойчивых к химиотерапии лимфомах . В остальных случаях облучение живота не рекомендуется из-за тяжелых побочных эффектов.
3. Лечение стойкой кишечной непроходимости на поздних стадиях опухоли:
- Аспирация желудочного содержимого через назогастральный зонд уменьшает боль в животе. Для поддержания нормального водного баланса проводят инфузионную терапию.
- Наркотические анальгетики вводят п/к или в/в.
- М-холиноблокаторы , например гиосцина бутилбромид , 60-380 мг/сут, могут снять боль и уменьшить тошноту и рвоту. Для устранения тошноты и рвоты можно применять и другие препараты.
- Метоклопрамид при кишечной непроходимости лучше не использовать либо делать это очень осторожно, так как он усиливает моторику ЖКТ.
- Галоперидол , 1-5 мг п/к 3 раза в сутки, устраняет тошноту и рвоту благодаря действию на хеморецепторную триггерную зону.
- Дексаметазон , 8 мг/сут, уменьшает отек и помогает ослабить проявления кишечной непроходимости.
- Октреотид , 0,2-0,9 мг/сут п/к, снижает секрецию желез ЖКТ и вздутие живота и у многих больных позволяет удалить назогастральный зонд.
Смотрите также:
