Метастазы в перикард и миокард
I. ЭТИОЛОГИЯ И РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ:
- Опухолевый перикардиальный выпот обычно развивается незадолго до смерти. На аутопсии метастазы в сердце или перикард обнаруживаются у 10-20% умерших от злокачественных опухолей. При этом в 75% случаев обнаруживаются метастазы в эпикард , которые в 35% случаев сочетаются с перикардиальным выпотом.
- Примерно 75% случаев опухолевого перикардиального выпота обусловлены раком легкого и раком молочной железы . Сердце также часто поражается при меланоме , лейкозах и лимфомах . Перикардиальный выпот (обычно незначительный) обнаруживается у 20% больных лимфогранулематозом на момент постановки диагноза.
II. ТЕЧЕНИЕ:
- Большинство метастазов в сердце и перикард протекают бессимптомно, в двух третях случаев диагноз ставится на аутопсии. Прогноз зависит от опухоли.
- Проявления метастазов в перикард обусловлены перикардиальным выпотом и тампонадой сердца , констриктивным перикардитом и нарушениями ритма сердца .
- Метастазы в миокард проявляются нарушениями ритма сердца . В редких случаях метастазы становятся причиной разрыва миокарда, поражения клапанов сердца и эмболии.
III. ДИАГНОСТИКА. Перикардиальный выпот можно выявить по снижению сердечного выброса и венозному застою .
Жалобы. Нередко тампонада сердца развивается медленно, при этом возникают симптомы сердечной недостаточности .
Симптомы тампонады сердца :
- Набухание шейных вен, усиливающееся на вдохе ( симптом Куссмауля )
- Снижение систолического АД в конце вдоха более чем на 10 мм рт. ст. ( парадоксальный пульс ).
- Приглушенные тоны сердца , ослабленный верхушечный толчок , иногда - шум трения перикарда .
- Влажные хрипы в легких , гепатоспленомегалия , асцит .
Дифференциальный диагноз. Опухолевый перикардиальный выпот дифференцируют с синдромом верхней полой вены , лучевым перикардитом и перикардитом , обусловленными другими причинами, среди которых инфаркт миокарда , коллагенозы , острые и хронические инфекции , уремия , гипотиреоз , травма и лекарственные средства ( гидралазин , прокаинамид ).
Инструментальные исследования:
- Рентгенография грудной клетки может выявить расширение тени сердца или округлую тень сердца.
- Данные ЭКГ обычно не специфичны. Полная электрическая альтернация (зубец Р, комплекс QRS, зубец Т) - почти патогномоничный для тампонады сердца признак. Альтернация только комплекса QRS встречается и при других поражениях сердца.
- ЭхоКГ позволяет обнаружить выпот объемом от 15 мл. Диастолическое спадение правых предсердия и желудочка - верный признак тампонады .
- Катетеризация правых отделов сердца - эталонный метод диагностики и наблюдения. Выравнивание давления в камерах сердца подтверждает тампонаду сердца.
- Перикардиоцентез. Через иглу в полость перикарда вводят тонкий катетер, который используют для пассивного дренирования с водяным затвором. Дренирование необходимо для предупреждения накопления выпота до постановки окончательного диагноза.
- Исследование перикардиального выпота. Опухолевый выпот обычно представляет собой экссудат, нередко геморрагический. Исследование выпота и интерпретация результатов проводятся также, как при плевральном выпоте . У больных, получавших лучевую терапию, цитологическое исследование затрудняется. Отрицательный результат цитологического исследования не исключает опухолевого выпота.
IV. ЛЕЧЕНИЕ.
Перикардиоцентез и дренирование полости перикарда. В ряде случаев перикардиоцентез и кратковременное дренирование дают хорошие результаты даже без введения в полость перикарда противоопухолевых средств. Тяжелые осложнения перикардиоцентеза, выполненного из субксифоидального или левого парастернального доступа, возникают редко. К ним относятся повреждение сердца и коронарных артерий, других сосудов, печени и желудка, а также (очень редко) - шок. В редких случаях развиваются пневмоторакс и нарушения ритма сердца. Однако летальных исходов экстренной декомпрессии полости перикарда, проведенной под местной анестезией из субксифоидального доступа, неописано. При необходимости дренаж можно оставить на несколько суток, так как риск инфекции при этом не увеличивается. Дренаж можно удалить, когда станет выделяться менее 75-100 мл жидкости в час. У каждого больного решают вопрос о системной терапии.
Лучевая терапия используется при опухолях, чувствительных к облучению. Облучение в суммарной очаговой дозе 35 Гр. разделенной на фракции в течение 3-4 нед, эффективна в 60% случаев.
Склеротерапия. Для облитерации полости перикарда в нее вводят противоопухолевые средства или доксициклин . В результате склерозирования полости перикарда удается сократить образование перикардиального выпота у 50-75% больных. Дозы и метод введения препаратов такие же, как при плевродезе ( табл. 29.1 ). В связи с риском нарушений ритма сердца препараты в полость перикарда следует вводить под контролем ЭКГ, должен быть установлен венозный катетер. Описаны случаи констриктивного перикардита и рефрактерной сердечной недостаточности . Эффективность склеротерапии и формирования перикардиального окна не сравнивалась.
Перикардэктомия. Любая операция требует, чтобы больной какое-то время находился в больнице, и это время может составить значительную часть времени, которое ему осталось прожить. Перикардэктомия проводится при следующих условиях:
- перикардиальный выпот накапливается быстро и не устраняется консервативными методами;
- имеется лучевой констриктивный перикардит;
- ожидаемая продолжительность жизни составляет не менее 6 мес.
Субтотальная перикардэктомия (резекция перикарда, при которой оставляют лишь небольшой участок перикарда, прилегающий к задней поверхности сердца впереди от диафрагмальных нервов) - предпочтительное вмешательство у больных с большой ожидаемой продолжительностью жизни. Эта операция лучше создания плевроперикардиального шунта, так как шунт может быстро облитерироваться. Операцию можно проводить торакотомическим и торакоскопическим доступом. Эффективность - 90-95%.
Другие хирургические методы лечение:
- Чрескожная баллонная перикардиотомия успешна в 90% случаев и дает мало осложнений.
- Субксифоидальная перикардиотомия. При наблюдении в течение 6 мес метод безопасен и эффективен в 85% случаев.
Метастазы в миокард. Появление у больных с диссеминированными опухолями новых нарушений ритма сердца, которые не имеют видимых причин и не поддаются лечению, следует рассматривать как показание к лучевой терапии, особенно если опухолью затронуты средостение или перикард.
Смотрите также:
