Миеломная болезнь II и III стадий: симптоматическое лечение
Симптоматическое лечение при миеломной болезни чрезвычайно важно. Из-за болей в костях или переломов больным часто требуется постельный режим, который, в свою очередь, способствует дальнейшей деминерализации костей и гиперкальциемии .
Дифосфонаты . Памидронат натрия , 90 мг в/в путем инфузии в течение как минимум 2 ч, или золедроновая кислота , 4 мг в/в путем инфузии в течение 15 мин, вводят ежемесячно; они показаны всем больным миеломной болезнью, по крайней мере на И и III стадиях. Эти средства значительно снижают частоту патологических переломов, а также уменьшают боли в костях и позволяют сохранить привычный образ жизни.
Редкий побочный эффект дифосфонатов - поражение почек. При этом памидронат натрия чаще вызывает поражение клубочков с протеинурией , вплоть до нефротического синдрома , а золедроновая кислота чаще поражает канальцы и обычно не вызывает альбуминурию.
- Хирургическое лечение обычно ограничивается ортопедическими операциями. При переломах длинных трубчатых костей применяют фиксацию внутрикостными штифтами с последующим облучением. При угрозе перелома из-за больших остеолитических очагов в головке бедренной кости погружной остеосинтез можно использовать профилактически. Внезапное сдавление спинного мозга или перелом позвонка при неясном диагнозе служат показаниями к ламинэктомии. При болях в месте перелома позвонка можно использовать вертебропластику или кифопластику. Последняя устраняет боль быстро и надолго, особенно при переломах грудных и поясничных позвонков.
- Лучевая терапия в низких дозах используется с паллиативной целью при плазмоцитомах и сдавлении спинного мозга или его корешков. Небольшие подкожные опухоли и болезненные костные поражения можно облучать однократно в дозе 8 Гр. Крупные очаги в длинных трубчатых костях облучают, не дожидаясь перелома. При больших очагах в костях или паравертебральных структурах суммарная очаговая доза редко превышает 20 Гр за 5 фракций. В то же время успешное лечение миеломной болезни обычно хорошо снимает боль. Поэтому с паллиативным облучением порой лучше не спешить.
- Боли в спине , сохраняющиеся после лучевой терапии, свидетельствуют о переломах позвонков. Так как сдавление спинного мозга - часто встречающееся при миеломной болезни неотложное состояние, при изменении характера или локализации болей показана срочная миелография или МРТ. К облучению спинного мозга не следует подходить бездумно. Позвонки играют важную роль в кроветворении, и их облучение может осложнить проведение последующей химиотерапии.
- Обезболивание. Кроме облучения используют и анальгетики . Желательно назначать их так, чтобы обезболивание было постоянным. НПВС лучше избегать, так как они могут ухудшать функцию почек.
- Активизацию больных с патологическими переломами или болями в костях начинают как можно раньше. Корсеты и другие ортопедические приспособления помогают иммобилизировать позвоночник и уменьшить боли, пока не проявится действие облучения и химиотерапии.
- Фториды и витамин D не способствуют реминерализации костей при миеломной болезни; повышение плотности костей при лечении фторидами обусловлено флюорозом .
Введение жидкости. Для повышения экскреции легких цепей иммуноглобулина, кальция и мочевой кислоты нужно ежедневно выпивать 2-3 л жидкости. Исследования показали, что даже простое напоминание больным об этом значительно повышает выживаемость.
Инфекции - одна из основных причин смерти больных миеломной болезнью. Обычно это те же инфекции, что и у других больных, получающих химиотерапию, и они также требуют срочной диагностики и лечения. Риск инфекций возрастает в терминальной стадии болезни и в период агранулоцитоза . Хотя при рецидивирующих инфекциях антибиотики и иммуноглобулин для в/в введения можно назначать профилактически, обычно этого делать не стоит. Нормальный иммуноглобулин для в/в введения показан главным образом при угрожающих жизни рецидивирующих инфекциях. Имеет смысл также вакцинация пневмококковой и противогриппозной вакцинами.
Почечная недостаточность . Профилактика сводится к введению жидкости, борьбе с гиперурикемией и гиперкальциемией и отказу от применения НПВС и рентгеноконтрастных средств. При нарастании почечной недостаточности проводят гемодиализ, особенно если прогноз не безнадежен и химиотерапия эффективна. Функция почек восстанавливается медленно.
Смотрите также:
