Mycobacterium (микобактерии) и туберкулез
Mycobacterium spp. - это комплекс Mycobacterium tuberculosis , Mycobacterium leprae , и атипичные микобактерии.
Микобактерии представляют собой прямые или слегка изогнутые бактерии палочковидной или кокковидной формы. Благодаря строению клеточной стенки они отличаются кислотоустойчивостью: окрасившись, микобактерии не обесцвечиваются даже подкисленным этанолом.
Все микобактерии генетически сходны и имеют гомологичные последовательности рРНК, что немаловажно для диагностики.
В связи с большой клинической значимостью туберкулеза микобактериологи выделяют так называемый комплекс Mycobacterium tuberculosis . В него входят Mycobacterium tuberculosis , Mycobacterium bovis и Mycobacterium africanum . Остальных представителей рода Mycobacterium, за исключением Mycobacterium leprae , относят к атипичным микобактериям .
Активный туберкулез обнаруживается у 0,5-1% онкологических больных. В 70% случаев это легочный туберкулез, в 10% случаев - внелегочный и в 20% - милиарный. Смертность при казеозной пневмонии приближается к 100% и к 90% при диссеминации туберкулеза на фоне снижения клеточного иммунитета .
Заболеваемость инфекциями, вызванными атипичными микобактериями (особенно Mycobacterium avium -intracellulare), повышена при злокачественных новообразованиях и ВИЧ-инфекции . Инфекции, вызванные Mycobacterium kansasii , свойственны волосатоклеточному лейкозу . Mycobacterium malmoense выделяется главным образом в Северной Европе при легочных инфекциях. Все эти микробы обычно устойчивы к изониазиду и рифампицину .
Патогенез. Реактивация Mycobacterium tuberculosis чаще наблюдается у больных, получающих глюкокортикоиды , цитостатики или лучевую терапию, а также при ложноотрицательных результатах туберкулиновых проб. Сегодня, однако, признано, что часть случаев туберкулеза у взрослых связана не с реактивацией, а с реинфекцией.
Устойчивые возбудители. Рост заболеваемости туберкулезом в последнее десятилетие связан с иммиграцией из стран с высокой заболеваемостью, распространенностью ВИЧ-инфекции и со вспышками в тюрьмах. Одновременно с ростом заболеваемости начали регистрироваться вспышки полирезистентного туберкулеза, который развивается на поздних стадиях ВИЧ-инфекции . Важнейшим фактором риска служит назначение противотуберкулезных препаратов в прошлом.
Диагностика:
- Рентгенография. Вторичный туберкулез чаще всего проявляется очаговыми затемнениями в верхушечном или заднем сегментах верхней доли и верхнем сегменте нижней. При сниженном иммунитете этих изменений может не быть, и диагноз ставят при обнаружении увеличенных внутригрудных лимфоузлов , плеврального выпота , милиарных теней или каверн . В 10-15% случаев изменения на рентгенограммах вообще отсутствуют.
- Микроскопия и посевы. Так как при сниженном иммунитете кожные пробы бывают ложноотрицательными, диагноз часто ставят по данным микроскопического и бактериологического исследования мокроты и биоптатов тканей; иногда возбудитель высевается из крови. Посевы берут трижды, в разные дни. Большее число посевов не повышает шансы на успех. Лучший материал для посева - мокрота. При малом количестве мокроты лучше стимулировать ее образование с помощью ингаляции аэрозоля, чем проводить посевы желудочного содержимого. Если эти методы не привели к успеху, показана трансбронхиальная биопсия.
- Выпот. Возбудителя удается выделить из плевральной жидкости примерно в 30% случаев, из выпота в перикарде - в 50%; при биопсии плевры (три биоптата из разных мест) эта вероятность повышается до 75%, а при биопсии перикарда - до 80%. Из асцитической жидкости возбудителя удается выделить только после центрифугирования, поэтому более информативна биопсия брюшины.
- Туберкулезный менингит . Изменения в СМЖ неспецифичны, часто встречается лимфоцитоз и снижение концентрации глюкозы . При микроскопии осадка туберкулезная палочка выявляется в 30-50% случаев, при посеве - примерно в 50%. Чаще, однако, диагноз ставится по клиническим данным, а лечение назначается эмпирически. ПЦР в диагностике туберкулезного менингита себя не оправдала.
Ведение больных:
- Профилактика туберкулеза у онкологических больных. Всем больным, которым планируется иммуносупрессивная терапия , должна проводиться туберкулиновая проба. При ее положительном результате показано профилактическое лечение изониазидом , 300 мг/сут в течение 9 мес.
- Активный туберкулез. В связи с ростом лекарственной устойчивости Служба общественного здравоохранения США выпустила новые рекомендации по лечению. До получения данных о чувствительности больные должны получать комбинацию изониазида , рифампицина , пиразинамида и этамбутола . В местах, где частота устойчивости к изониазиду не превышает 4%, этамбутол не обязателен. Если болезнь не вызвана полирезистентным штаммом, через 2 мес больных переводят на комбинацию изониазида и рифампицина еще на 4 мес (либо до стойкого прекращения выделения микобактерий в течение 3 мес). В случаях, когда нельзя гарантировать соблюдение рекомендаций врача, используются иные схемы лечения.
- Полирезистентный туберкулез легко распространяется среди тяжелых больных СПИДом . Так как лечить его очень трудно, решающее значение имеет ранняя диагностика и индивидуальное лечение. Чтобы прервать распространение устойчивых штаммов, необходимы строгая изоляция больных и использование комбинаций нескольких препаратов, выбор которых определяется чувствительностью микобактерий. До получения результатов этого исследования рекомендуется использовать сочетания пиразинамида , стрептомицина , ципрофлоксацина , офлоксацина , циклосерина и этамбутола . Ведение людей, контактировавших с полирезистентными микобактериями, определяется состоянием иммунитета и теснотой контакта с больным. При высоком риске заражения показано профилактическое лечение,
- Mycobacterium avium-intracellulare . При диссеминированной инфекции больные должны получать сочетание азитромицина или кларитромицина с этамбутолом (при хорошей переносимости). При развитии устойчивости или поражении внутренних органов к терапии добавляют 1-2 препарата ( клофазимин , рифабутин , ципрофлоксацин , иногда - амикацин ).
Смотрите также:
