Нейтропения и лихорадка: основные положения
Появление лихорадки у больного с нейтропенией всегда должно расцениваться как неотложное состояние, вызванное инфекцией. Это относится и к больным с клиническими признаками инфекции в отсутствие лихорадки. В ранние сроки нейтропении преобладают бактериальные инфекции , и терапия должна быть направлена именно на них. Лечение осложняется тем, что у значительной доли больных с нейтропенией возбудителя определить не удается. Но это не значит, что врач может отказаться от установления точного диагноза и положиться на эмпирическую терапию. Практические рекомендации по ведению больных с лихорадкой на фоне нейтропении прекрасно сформулированы Американским обществом по борьбе с инфекционными заболеваниями ( Hughes et al., 2002 ).
ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИЙ ПРИ НЕЙТРОПЕНИИ:
- Главное средство профилактики - мытье рук перед контактом с больным.
- Уход за кожей помогает предотвращать инфекции, вызванные Staphylococcus aureus и рядом других возбудителей. Следует избегать средств от пота, создающих на коже нерастворимую пленку, и отказаться от бритья, в крайнем случае пользоваться электробритвой.
- Запрет на свежесрезанные цветы и нестерильные продукты (фрукты, пища, не прошедшая кулинарную обработку, сырая вода) не обоснован.
- Зубы следует чистить ежедневно. Следует по возможности избегать инвазивных вмешательств, установки зондов и катетеров, а также использования лейкопластыря.
- Ограничение контактов с родственниками и персоналом затрудняет уход за больным, польза от защитных средств (шапочек, масок, халатов и перчаток) не доказана.
- Ламинарные боксы и фильтрация воздуха очень дороги, а польза от этих мер сомнительна.
АНТИМИКРОБНАЯ ПРОФИЛАКТИКА:
- Многие специалисты настаивают на профилактическом назначении больным с нейтропенией антибиотиков внутрь. Недостатком такого подхода является подавление нормальной микрофлоры, в первую очередь кишечной, а также появление устойчивых штаммов бактерий и грибов, значительно осложняющее последующее лечение.
- Фторхинолоны . Профилактическое назначение фторхинолонов (например, офлоксацина , 400 мг 2 раза в сутки внутрь) снижает риск грамотрицательного сепсиса и отдаляет лихорадку в периоды нейтропении, уменьшая потребность в антибиотиках. Эти средства не подавляют нормальную анаэробную микрофлору кишечника, но не предупреждают лихорадку и не влияют на смертность. Последующие инфекции чаще всего вызываются устойчивыми грамположительными кокками . Развитие устойчивости к фторхинолонам привело к тому, что в больницах, где их используют для лечения инфекций при нейтропениях, или там, где устойчивых штаммов много, применять эти препараты для профилактики не рекомендуется.
- ТМП/СМК . Единого мнения о целесообразности назначения этого препарата всем больным с нейтропенией нет. Больные лейкозами , некоторыми солидными опухолями и СПИДом относятся к группе риска пневмоцистной пневмонии и должны получать ТМП/СМК, 160/800 мг внутрь 1 раз в сутки, в течение всего периода нейтропении. В то же время для профилактики бактериальных инфекций препарат менее эффективен и не рекомендуется.
- Ванкомицин в/в (в сочетании с фторхинолонами или без них) раньше использовали для профилактики грамположительных катетерных инфекций. Сегодня этот подход осуждается.
- Линезолид и хинупристин/дальфопристин - новые препараты, активные против ряда устойчивых грамположительных бактерий . Для профилактики их не применяют.
ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ К ИНФЕКЦИЯМ:
- Выраженность и длительность нейтропении - самые важные и легко оцениваемые факторы риска инфекций. Кратковременная (5-7 сут) нейтропения обычно сопровождается бактериальными инфекциями , что отражает ведущую роль гранулоцитов в их профилактике. К инфекции, вероятно, также приводят нарушение функции гранулоцитов, снижение гуморального и клеточного иммунитета, особенно при длительной нейтропении, но эти дефекты оценить гораздо труднее.
- Нарушения естественных защитных барьеров - следующий по важности фактор риска инфекций. Нарушения, вызванные противоопухолевым лечением, наиболее важны. Чаще всего поражаются кожа, придаточные пазухи носа и ЖКТ, что приводит к местным и диссеминированным инфекциям, вызванным условно-патогенной микрофлорой . Например, через сосудистые катетеры микроорганизмы могут попадать в мягкие ткани или кровоток. Другие нарушения - прорастание опухолью кожи и слизистых, подавление защитных рефлексов (например, кашля) и обструкция полых органов (например, мочевых и желчных путей).
- Госпитализация как таковая не повышает риск инфекций, но влияет на вид возбудителя и его чувствительность к терапии.
ВОЗБУДИТЕЛИ:
- На ранних сроках нейтропении высеваются главным образом бактерии: в двух третях случаев - грамположительные , в четверти - грамотрицательные . Остальные случаи приходятся на долю грибов, которые на ранних сроках нейтропении играют второстепенную роль. Среди грамотрицательных бактерий наиболее часто выявляют Escherichia coli , Klebsiella pneumoniae и Pseudomonas aeruginosa . Растущая устойчивость к антибиотикам затрудняет лечение грамположительных инфекций. Устойчивые к пенициллинам и цефалоспоринам Staphylococcus aureus и Streptococcus pneumoniae могут быть причиной молниеносных смертельных инфекций . Менее опасны инфекции, вызванные другими устойчивыми грамположительными бактериями ( коагулазаотрицательными стафилококками , устойчивыми к ванкомицину энтерококками , Corynebacterium jeikeium ).
- На поздних сроках нейтропении повышается риск инфекций, вызванных грибами родов Candida и Aspergillus и полирезистентными бактериями .
Смотрите также:
