Опухоль почки: лечение
Лечение ранних стадий:
1. Операция:
- Радикальная нефрэктомия включает удаление почечной фасции и надпочечника (при крупных и поверхностных опухолях) и извлечение опухолевого тромба из почечной и нижней полой вен.
- Резекция почки показана при небольших опухолях, если функция почек нарушена из-за сопутствующих заболеваний, а также при раке обеих почек и раке единственной функционирующей почки. При опухолях до 4 см, лежащих поверхностно или в области полюсов почки, и нормальной функции второй почки отдаленные результаты после резекции такие же, как и после радикальной нефрэктомии. Изредка в крайне сложных случаях приходится сначала удалять почку, затем иссекать опухоль и подшивать почку обратно. В отдельных случаях прибегают к удалению обеих почек или единственной почки с последующей ее трансплантацией.
- Предоперационная эмболизация почечной артерии с помощью ангиографии рекомендуется некоторыми урологами, но необходимость в ней возникает редко. Развитая сосудистая сеть опухолей почки увеличивает операционную кровопотерю, особенно при массивных опухолях. Эмболизация облегчает удаление опухоли, однако сопряжена со значительными неудобствами для больного, включая боль, лихорадку и тошноту.
- Противопоказания к операции включают высокий операционный риск из-за сопутствующих заболеваний. Отдаленные метастазы больше не считают противопоказанием, так как после операции может быть использована иммунотерапия.
2. Химио- и лучевая терапия не имеют признанной роли в лечении ранних стадий рака почки.
Лечение поздних стадий:
1. Операция:
- Нефрэктомия. При метастазирующем раке почки больным в удовлетворительном состоянии проводят циторедуктивную нефрэктомию и назначают иммунотерапию. Вероятность спонтанной регрессии метастазов после нефрэктомии менее 1%. Сопряженные с операцией риск осложнений и летальность намного выше, поэтому не следует прибегать к ней в расчете на спонтанную ремиссию. Паллиативная нефрэктомия показана при выраженных симптомах ( тяжелое кровотечение , боль в животе , паранеопластические синдромы ), если выполняются следующие условия. Во-первых, функциональная активность не менее 30% по шкале Карновского ( Приложение Д ) или можно ожидать его существенного повышения при остановке кровотечения. Во-вторых, симптомы связаны только с первичной опухолью; метастазы должны быть бессимптомными. И в-третьих, первичная опухоль операбельна.
- Удаление метастазов оправдано лишь при следующих условиях. Во- первых, интервал между нефрэктомией и выявлением метастазов не менее 2 лет. И во-вторых, все данные указывают только на один метастаз: физикальное исследование, сцинтиграфия костей, КТ грудной клетки, биохимический анализ крови (при повышении активности печеночных ферментов - КТ печени) и КТ головного мозга (назначают при неврологической симптоматике).
2. Лучевая терапия малоэффективна. Ее используют в паллиативных целях при боли и кровотечении из первичной опухоли и при метастазах в кости и головной мозг.
3. Медикаментозное лечение, иммунотерапия:
- Альдеслейкин (ИЛ-2) в высоких дозах вызывает ремиссию у 15-20% больных с относительно благоприятным прогнозом. Сообщалось о ремиссиях длительностью более 10 лет у 10% больных, но эти данные пока не подтверждены во II и в III фазах клинических испытаний. Лечение часто дает осложнения, летальность достигает 4%. Как показали рандомизированные испытания, при низких дозах альдеслейкина и его сочетании с интерфероном альфа частота ремиссий ниже. Перспективы иммунотерапии рака почки включают генотерапию, вакцины из дендритных клеток и моноклональные антитела.
- Интерферон альфа также вызывает ремиссию у 15-20% больных, главным образом при метастазах в легкие или лимфоузлы средостения.
Медикаментозное лечение прогестагенами. Прогестагены вызывают ремиссию менее чем в 15% случаев, не улучшая выживаемость.
Химиотерапия лишь изредка вызывает ремиссию и не улучшает выживаемость. Ряд препаратов, в том числе фторурацил и винбластин , вызывают частичную ремиссию у 15-20% больных. Переходноклеточный рак почечной лоханки и переходноклеточный рак мочеточника чувствителен к схемам, применяемым при раке мочевого пузыря .
Ингибиторы ангиогенеза относятся к экспериментальным средствам. Хотя их применение теоретически обосновано, талидомид и антитела к фактору роста эндотелия вызывают ремиссию лишь у 5-10% больных и пока не показали эффективности в рандомизированных испытаниях.
Смотрите также:
