Рак мочевого пузыря: патологическая анатомия и течение
Общие сведения.
В США и Канаде на переходноклеточный рак мочевого пузыря приходится 90-95% опухолей; на плоскоклеточный рак мочевого пузыря (как ороговевающий, так и неороговевающий) - 3-8%, на аденокарциному мочевого пузыря - 2% и на мелкоклеточный рак мочевого пузыря (сопровождающийся паранеопластическими синдромами ) - менее 1%. Другие редкие злокачественные опухоли мочевого пузыря - саркомы , лимфомы и карциноид .
Аденокарцинома развивается в верхушке мочевого пузыря в месте отхождения эмбрионального мочевого протока или вокруг внутреннего отверстия мочеиспускательного канала. Некоторые специалисты выделяют перстневидноклеточную аденокарциному . Лимфома мочевого пузыря и меланома мочевого пузыря - большая редкость.
В целом, 75% опухолей ограничены слизистой, у 20% больных опухоль прорастает мышечную оболочку, у 5% имеются метастазы. Среди поверхностных опухолей - производных переходного эпителия - чаще всего встречаются высокодифференцированные папиллярные опухоли , которые выглядят как рыхлые, легко кровоточащие ворсины на центральной ножке. Они склонны к рецидивированию, но редко переходят к инвазивному росту.
Рак in situ относят к низкодифференцированным опухолям и считают предшественником инвазивных, или солидных, опухолей . Инвазивными опухолями называют те, которые прорастают мышечную оболочку.
Прогноз во многом зависит от степени дифференцировки опухолевых клеток. Если опухоль высокодифференцированная, риск прогрессирования болезни невысок. Напротив, низкодифференцированные опухоли стадии Та ( рис. 96.1 ) склонны к прогрессированию. Риск рецидивов и метастазирования определяется размерами, количеством и характером роста первичных опухолей. Он выше при локализации опухоли рядом с предстательной частью мочеиспускательного канала, раке in situ любой локализации, а также при сопутствующем гидронефрозе .
Патологическая анатомия.
Локализация. Опухоль чаще исходит из задней и боковых стенок мочевого пузыря, реже поражается дно. Нередко одновременно выявляется рак других отделов мочевых путей.
Макроскопические типы:
- Одиночная папиллярная опухоль - самый частый тип (70% больных), она реже всего бывает инвазивной.
- Множественные папиллярные опухоли с минимальной инвазией.
- Опухоли на широком основании часто бывают низкодифференцированными и инвазивными.
- Рак in situ выглядит как нормальная слизистая или как бархатистое красное пятно .
Эффект опухолевого поля. По-видимому, рак мочевого пузыря сопряжен с предраковыми изменениями слизистой всех мочевых путей. На это указывают следующие наблюдения:
- После удаления поверхностной опухоли у 80% больных возникает рецидив в другой части мочевого пузыря.
- У 25% больных рак мочевого пузыря мультицентрический.
- Биопсия внешне нормальных участков слизистой у больных раком мочевого пузыря часто выявляет рак in situ.
- При раке in situ мочевого пузыря часто находят также рак in situ мочеточника (в 10-60% случаев) и рак мочеиспускательного канала (30%).
- Примерно у 40% больных раком почечной лоханки или мочеточника возникают опухоли других отделов мочевых путей, обычно мочевого пузыря.
Естественное течение:
1. Рак in situ характеризуется мультицентрическим поражением мочевого пузыря и, зачастую, других отделов мочевых путей. Без лечения риск инвазивного рака через 10 лет достигает 80%; большинство этих больных обречены.
2. Высокодифференцированный поверхностный рак характеризуется менее агрессивным течением, чем рак in situ. Хотя риск рецидива составляет 80%, восемьдесят процентов больных доживают до 5 лет. Инвазивный рак развивается лишь в 10% случаев, часто ему предшествует рак is situ. При сочетании поверхностного рака и рака in situ риск инвазивного рака превышает 80%.
3. Низкодифференцированный и инвазивный рак в 85% случаев соседствуете раком in situ. Плоскоклеточный рак обычно низкодифференцированный, течение наиболее агрессивное.
4. Метастазирование рака мочевого пузыря идет лимфогенным и гематогенным путями. При низкодифференцированном раке риск метастазов выше. Отдаленные метастазы возникают в костях, печени, легких и, реже, в коже и других органах; в 30% случаев они бывают в отсутствие лимфогенных метастазов. Основные причины смерти - почечная недостаточность (из-за нарушения оттока мочи), печеночная недостаточность и кахексия .
5. Ятрогенные метастазы. Сообщалось, что клетки низкодифференцированного рака, опущенные при цистоскопии, биопсии, резекции или щеточном соскобе, способны поражать другие отделы мочевого пузыря; по-видимому, чаще всего это участки слизистой, поврежденные из- за воспаления или во время инвазивных манипуляций.
6. Паранеопластические синдромы:
- Первичный фибринолиз .
- Гиперкальциемия .
- Нервно-мышечные расстройства .
