Рак предстательной железы: диагностика, общие сведения
Физикальное исследование:
- Проверяют, нет ли уплотнения или узлов в предстательной железе, которые часто бывают проявлением рака. Опухолевые узлы обычно твердые и безболезненные.
- Исследуют клетчатку по сторонам от железы, если пальпируются семенные пузырьки , то они поражены.
- Пальпируют паховые лимфоузлы в поиске метастазов.
- Для исключения отдаленных метастазов пальпаторно определяют болезненность костей и проводят прицельное неврологическое исследование.
Дифференциальный диагноз при увеличении предстательной железы:
- Острый простатит имеет бактериальную природу и проявляется болью при мочеиспускании , часто бывает лихорадка . Железа при пальпации увеличена и болезненна, но мягкая . Бактериоскопия и посев секрета предстательной железы (его получают путем ее массажа) обычно выявляют возбудителя.
- Хронический простатит вызывают бактерии (в том числе микобактерии , например, после внутрипузырного введения БЦЖ), грибы , простейшие ; иногда он сопровождается уплотнением железы , которое без биопсии нельзя отличить от рака.
- Аденома предстательной железы (доброкачественная гиперплазия) может возникать уже после 30 лет, к 80 годам она имеется у 80% мужчин. Характерны симптомы обструкции мочевых путей . При пальпируемых узлах, подозрительных на рак, показана биопсия.
- Другие причины. Изредка камни , амилоидоз , доброкачественная опухоль или некротизированный гиперпластический узел вызывают обструкцию мочевых путей или уплотнение, подозрительные на рак.
Обследование:
I. Стандартные исследования: анализ мочи, общий и биохимический анализы крови (включая уровень кальция и активность ЩФ), рентгенография грудной клетки.
II. ПСА - это сериновая протеаза, маркер, специфичный для предстательной железы. С началом определения ПСА увеличилось число биопсий и, соответственно, число выявленных случаев рака, а также повысилась роль пальцевого ректального исследования, особенно на ранних стадиях болезни%
- Ложноположительные результаты. Уровень ПСА возрастает примерно в 15% случаев аденомы предстательной железы , а также бывает повышен при простатите , операциях, цистоскопии, но не при ректальном исследовании. После биопсии предстательной железы он повышается по крайней мере на 6-8 нед. Описаны отдельные случаи повышения уровня ПСА при раке поджелудочной железы , раке околоушной железы и раке молочной железы .
- Свободный ПСА - это часть ПСА, не связанного с плазменными ингибиторами протеаз ( альфа1-антихимотрипсином и альфа2-макроглобулином ). При раке наблюдается снижение доли свободного ПСА. Если при повышении уровня общего ПСА результат пальпации и однократной биопсии отрицательный, а доля свободного ПСА превышает 25%, можно ограничиться динамическим наблюдением.
- Возрастные нормы. С возрастом уровень ПСА увеличивается, в основном из-за увеличения предстательной железы.
Верхняя граница нормы ПСА (нг/мл) возрасте 40-50 лет - 2,5; 50-60 лет - 3,5; 60-70 лет - 4,5; 70-80 лет - 6,5.
- Плотность ПСА - это уровень ПСА на единицу объема предстательной железы или ее переходной зоны ( аденома обычно возникает за счет увеличения переходной зоны, которая расположена в центре железы и служит одним из источников ПСА). Показано, что расчет этих показателей увеличивает специфичность при уровне общего ПСА от 4 до 10 нг/мл. Расчет уровня ПСА на единицу объема переходной зоны бывает полезен в ранней диагностике и оценке стадии рака предстательной железы и иногда позволяет отказаться от биопсии.
- Клиническое применение. Определение уровня ПСА позволяет выявить очень маленькую первичную или рецидивную опухоль, этот маркер полезен как для диагностики, так и при динамическом наблюдении. Хотя уровень ПСА недостаточно чувствителен, чтобы быть единственным методом ранней диагностики, он хорошо дополняет пальцевое ректальное исследование и трансректальное УЗИ. Примерно в 25% случаев рака, доказанного путем биопсии, уровень ПСА бывает ниже 4 нг/мл. Биопсия под контролем УЗИ выявляет рак у 20% больных при уровне ПСА в пределах 4-10 нг/мл и у 60% при уровне ПСА, превышающем 10 нг/мл.
Прогрессивное повышение уровня ПСА возможно за несколько лет до обнаружения метастазов. Рост уровня ПСА служит показанием к пальцевому ректальному исследованию и трансректальному УЗИ для исключения местного рецидива, однако детальное обследование для поиска метастазов не оправдано.
III. Активность кислой фосфатазы когда-то была единственным маркером рака предстательной железы. Сейчас ее определяют редко. Хотя активность кислой фосфатазы повышается у 70-80% больных диссеминированным раком, для ранних стадий ее чувствительность и специфичность слишком низки. При метастазирующих опухолях с нормальным ПСА активность кислой фосфатазы бывает повышена лишь в 10% случаев.
IV. Биопсия предстательной железы:
- Пункционная биопсия под контролем трансректального УЗИ - стандартный метод диагностики. Раньше биопсию брали из 6 точек (верхушки, основания и средней части каждой доли), сейчас обычно используют 12 точек, что повышает чувствительность, особенно при увеличении предстательной железы. Обычно опухоль гипоэхогенна, однако до 30% опухолей изоэхогенны. При уровне ПСА более 4 нг/мл вероятность выявить рак при биопсии под контролем УЗИ достигает 24%. Если в предстательной железе пальпируется узел и при УЗИ видно гипоэхогенное образование, эта вероятность возрастает до 45%.
- рансуретральная резекция предстательной железы. У 5-10% больных, оперированных по поводу аденомы предстательной железы, выявляют рак.
V. Сцинтиграфия костей в некоторых центрах проводится всем больным после верификации диагноза. Впрочем, целесообразность сцинтиграфии для определения стадии сомнительна. Если уровень ПСА менее 10 нг/мл и нет боли в костях, вероятность положительного результата крайне мала.
VI. КТ и МРТ имеют низкую чувствительность в отношении местного распространения опухоли и метастазов в лимфоузлы. Показаниями к ним служат подрастание опухоли к стенкам таза (по данным пальпации), высокий индекс Глисона и уровень ПСА более 20 нг/мл.
Ранняя диагностика. Необходимость массовых обследований остается спорной, однако опухоли, выявленные по одному лишь повышению уровня ПСА (T1c, табл. 13.4 ), чаше бывают локализованными, и увеличение их доли, возможно, способствует снижению смертности от рака предстательной железы. Регулярные обследования оправданы при отягощенном семейном анамнезе и у негров.
Смотрите также:
