Рак предстательной железы: лечение на ранних стадиях
I. Операция при опухолях Т1 и Т2 (см. " Рак предстательной железы: определение стадии и прогноз ").
Опухоли Т1а. Гистологическое исследование ткани предстательной железы, удаленной по поводу аденомы, часто выявляет рак. Неясно, что лучше делать в таких случаях, обычно можно ограничиться динамическим наблюдением. Однако течение болезни бывает различным. Без лечения она иногда прогрессирует и ведет к смерти. Радикальное лечение можно рекомендовать при следующих условиях:
- Возраст больного моложе 60 лет.
- Выявленная опухоль клинически значима: высокий индекс Глисона , или удалено менее 30 г железы, или более 3 фрагментов содержат опухолевые клетки.
Опухоли T1b-Т2b. Если нет тяжелых сопутствующих заболеваний, возможно радикальное лечение: операция, облучение (дистанционное или контактное) или криотерапия. При уровне ПСА более 10 нг/мл, индексе Глисона , равном 7 и более, и наличии пальпируемой опухоли обычно выполняют тазовую лимфаденэктомию (вместе с радикальной простатэктомией или перед другим видом лечения).
Осложнения:
- Радикальная простатэктомия вызывает легкое недержание мочи в 10-20% случаев, частота тяжелого недержания составляет 1-3%. Большинство больных испытывают легкое или умеренное недержание мочи при напряжении. Если операцию делает опытный хирург и не пересекаются нервы пещеристых тел, потенцию удается сохранить у 60-70% молодых больных.
- Лимфаденэктомия ведет к осложнениям примерно в 20% случаев, к ним относятся лимфатические кисты, ТЭЛА , нагноение раны и лимфостаз .
- Риск остаточной опухоли и местного рецидива составляет 10-40% в зависимости от стадии, уровня ПСА до операции и индекса Глисона.
Противопоказания. В целом, радикальная простатэктомия показана при возможности излечения и ожидаемой продолжительности жизни не менее 10 лет. Противопоказания к ней следующие:
- Возраст старше 70-75 лет.
- Высокий индекс Глисона (относительное противопоказание).
- Высокий уровень ПСА в сыворотке (относительное противопоказание).
- Инвазия семенных пузырьков (опухоли ТЗb).
- Метастазы в тазовые лимфоузлы.
- Отдаленные метастазы.
II. Лучевая терапия при ранних стадиях (опухоли Т1-T3)
Показания. Лучевую терапию широко используют при опухолях Т1 и Т2. Вначале обычно проводят неоадъювантную гормональную терапию: она улучшает результаты и уменьшает побочные действия облучения. Эффективность и безопасность лучевой терапии повышают с помощью объемного планирования и модуляции интенсивности облучения. Применение лучевой терапии при опухолях ТЗ менее обосновано, но большинство специалистов рекомендуют ее при условии проведения неоадъювантной гормональной терапии и оптимальной техники облучения. Желательно увеличение суммарной очаговой дозы, для чего можно использовать объемное планирование, протонный пучок и контактное облучение (брахитерапию). Лучевая терапия показана также в следующих случаях:
- Невозможность операции из-за сопутствующих заболеваний.
- Выявление метастазов при лимфаденэктомии (простатэктомию не проводят).
- Обнаружение остаточной опухоли после операции (наличие опухолевых клеток по краю резекции или медленный рост уровня ПСА).
Осложнения (при суммарной очаговой дозе около 70 Гр за 7-8 нед):
- Импотенция - 50%, риск ниже при объемном планировании и контактном облучении.
- Лучевой проктит - менее 5% (понос, прожилки крови в кале, императивные позывы).
- Лучевой цистит - менее 5% (учащенное и болезненное мочеиспускание, императивные позывы).
- Параректальный свищ - менее 1%.
- Недержание мочи и кала - 1-2%.
- Стриктура мочеиспускательного канала 1-5%.
Риск остаточной опухоли и местного рецидива составляет 10-40% в зависимости от стадии, уровня ПСА и индекса Глисона.
Контактное облучение и криотерапия - новые методы радикального лечения. Судить об их эффективности пока рано: лечение проведено небольшому числу больных и данных об отдаленных результатах недостаточно.
Системная терапия. Гормональная терапия и химиотерапия не приводят к однозначному повышению выживаемости на ранних стадиях.
Смотрите также:
