Рак щитовидной железы: лечение
Оптимальная тактика у больных с благоприятным прогнозом остается спорной.
I. Операция. Независимо от строения опухоли показана тиреоэктомия или субтотальная резекция щитовидной железы. При папиллярном и фолликулярном раке резекция сопряжена с двукратным риском рецидива и со снижением выживаемости по сравнению с тиреоэктомией, хотя при благоприятном прогнозе и небольших опухолях ее может быть достаточно. Медуллярный рак часто бывает двусторонним, и обязательна тиреоэктомия.
- Шейная лимфаденэктомия проводится при увеличении лимфоузлов. Впрочем, она не влияет на риск рецидива и выживаемость (кроме медуллярного рака), но повышает риск осложнений.
- Осложнения возникают у 5-10% больных, перенесших тиреоэктомию (при шейной лимфаденэктомии риск возрастает в 2-3 раза), летальность очень низкая. Основные осложнения - гипопаратиреоз и паралич голосовых складок.
II. Левотироксин . После тиреоэктомии необходимо подавлять выработку ТТГ , так как обычно он стимулирует рост папиллярного и фолликулярного рака. Доза должна быть достаточно высокой, чтобы уровень ТТГ не превышал нижнюю границу нормы. Одновременно следят за признаками тиреотоксикоза, при необходимости снижая дозу. Если используется радиоактивный йод, левотироксин назначают после него.
III. Радиоактивный йод (см. также " Медицинская радиология "). Адъювантная терапия 131I (обычно в дозе 1,1-3,7 ГБк ) разрушает остаточную тиреоидную ткань и, возможно, повышает выживаемость при папиллярном и фолликулярном раке. Опухоли, не захватывающие изотоп, не поддаются такому лечению. Длительные наблюдения показали, что 131I лишь незначительно повышает риск острых лейкозов, так что эти опасения не оправданы.
Показания. Эффективность метода сложно оценить, так как долгие годы его использовали у всех больных. Вероятно, 131I требуется не всегда. Несомненные показания к адъювантной терапии радиоактивным йодом (при наличии остаточной ткани щитовидной железы, накапливающей изотоп) включают:
- мультицентрический рак;
- размеры опухоли более 2,5 см;
- местнораспространенные опухоли;
- отдаленные метастазы.
Методика. Радиоактивный йод вводят при наличии биохимических признаков гипотиреоза или после лечения тиротропином . В обоих случаях ТТГ стимулирует захват изотопа тироцитами и клетками опухоли, что ведет к их разрушению.
- Достижение гипотиреоза . После операции выжидают некоторое время, по избежание длительного гипотиреоза обычно назначают лиотиронин ( трийодтиронин ), 25 мкг внутрь 2 раза в сутки. Затем препарат отменяют и через 7-10 сут определяют уровень ТТГ в сыворотке. Если он превышает 30 мМЕ/л, измеряют уровень тиреоглобулина и вводят 131I.
- Тиротропин альфа - рекомбинантный человеческий ТТГ, но его использование для стимуляции захвата 131I пока не разрешено (его используют в диагностических целях). Проходят клинические испытания, посвященные этому вопросу.
IV. Наблюдение. При папиллярном и фолликулярном раке уровень тиреоглобулина обычно соответствует массе опухоли (если нет остаточной ткани щитовидной железы), и его можно использовать как опухолевый маркер. Согласно современным данным, уровень тиреоглобулина выше 1-2 нг/мл на фоне заместительной терапии левотироксином указывает на остаточную опухоль.
Обычно больных обследуют каждый год после первоначального лечения, оценивая изменение уровня тиреоглобулина на введение ТТГ. Если есть остаточная опухоль, этот уровень может повышаться даже при исходном значении менее 1 нг/мл. Возможна также сцинтиграфия с 131I после введения ТТГ, но в отношении остаточной опухоли этот метод менее чувствителен и зачастую дает мало дополнительной информации. Для поиска остаточной опухоли прибегают к УЗИ, МРТ или ПЭТ. Йодсодержащие контрастные средства (например, при КТ) по возможности не используют, так как из-за накопления йода еще 1-3 мес нельзя будет использовать 131I. Если планируется лечение 131I, левотироксин отменяют, на время дают лиотиронин , затем его также отменяют и после подъема уровня ТТГ выше 30 мМЕ/л измеряют уровень тиреоглобулина и вводят 131I.
V. Рецидив возникает у 12% больных после радикального первоначального лечения. Если сочетание операции, левотироксина и радиоактивного йода не помогает, шансы на успех химио- и лучевой терапии невелики.
- Дистанционное облучение целесообразно после операций по поводу недифференцированного рака и нужно во всех случаях, когда есть остаточная опухоль, не накапливающая 131I.
- Химиотерапия по поводу диссеминированных опухолей, устойчивых к 131I, пока показала лишь скромные результаты; идут испытания новых препаратов.
Смотрите также:
