Саркома мягких тканей: лечение, практические рекомендации
Основной метод лечения - радикальная операция (с гистологическим исследованием краев резекции). Ампутации можно избежать у 80% больных с опухолями конечностей.
Объем операции. На операции кажется, что опухоль окружена капсулой, но это ложная капсула. Если ограничиться ее вылущиванием, у 80% больных возникает рецидив. Необходимо широкое иссечение в пределах здоровых тканей, даже если для этого требуется удаление нормальных структур. В удаляемый препарат надо включать место биопсии, кожу и почти всю подкожную клетчатку, а нередко и окружающие мышцы.
Лимфаденэктомия. Если регионарные лимфоузлы не увеличены, их обычно не удаляют.
Облучение ложа опухоли (до или после операции, в зависимости от существующей практики) проводят для снижения риска местного рецидива при крупных опухолях и высокой степени злокачественности:
- Опухолевые клетки в крае резекции повышают риск местного рецидива, но даже рецидив не влияет на выживаемость. Очевидно, адъювантная лучевая терапия наиболее важна в тех случаях, когда иссечение в пределах здоровых тканей потребовало бы ампутации или значительного нарушения функции конечности.
- Опухоли дистальнее локтевого или коленного сустава. В этих случаях адъювантная лучевая терапия позволяет избежать ампутации у 95% больных и снижает риск местного рецидива до 10% (не выше, чем после ампутации или широкого иссечения мышц).
Отдельные вопросы ( табл. 17.2 ):
- Опухоли G1 и небольшие опухоли G2 не требуют адъювантной лучевой терапии; риск рецидива после операции составляет менее 10%.
- Опухоли G2 больших размеров и в проксимальных отделах конечностей требуют операции и адъювантной лучевой терапии.
- Опухоли G3 и G4 требуют лучевой терапии до или после операции.
- Саркомы мягких тканей головы и шеи . Оптимальная тактика не определена. Рекомендуется широкое иссечение с облучением до или после операции.
- Рабдомиосаркома у детей. Проводят интенсивное лечение, включая химиотерапию, лучевую терапию и операцию.
- Забрюшинные саркомы (как правило, лейомиосаркома и липосаркома ). Прогноз сильно зависит от того, удалась ли радикальная операция. Она возможна у 65% больных, при этом медиана выживаемости для опухолей низкой степени злокачественности составляет 80 мес, для опухолей высокой степени - 20 мес. После нерадикальной операции этот показатель для всех опухолей не превышает 24 мес. Выживаемость не зависит от размера и типа опухоли.
Адъювантная химиотерапия - стандартное лечение при рабдомиосаркоме у детей, однако ее эффективность при саркомах высокой степени злокачественности у взрослых не доказана. Поданным метаанализа рандомизированных испытаний, доксорубицин снижает риск местного и системного рецидива с тенденцией к увеличению выживаемости, которая лучше прослеживалась при саркомах конечностей . Проведенные работы показали увеличение обшей и безрецидивной выживаемости на фоне химиотерапии ифосфамидом с доксорубицином или эпирубицином . Неоадъювантная химио- и лучевая терапия с включением ифосфамида чаще вызывала полную морфологическую ремиссию (отсутствие опухолевых клеток при гистологическом исследовании операционного препарата), чем одна лучевая терапия или ее сочетание с доксорубицином (в/в или внутриартериально).
Схемы химиотерапии приведены в табл. 17.3 . Мы в качестве адъювантной терапии обычно проводим 2 курса ифосфамида с месной и 1 курс доксорубицина до и после лучевой терапии на ложе опухоли.
Смотрите также:
