Сдавление спинного мозга эпидуральной опухолью: диагностика
I. Течение. Распространение опухоли от позвоночника в эпидуральное пространство с вовлечением спинного мозга и нервов проявляется болью в спине , к которой со временем присоединяются корешковые симптомы и, в конце концов, миелопатия .
Начальная стадия с локализованной болью в спине может продолжаться несколько недель, а при раке молочной железы и лимфомах - несколько месяцев.
Корешковые симптомы , в частности боль в зоне иннервации корешка , обычно появляются по мере прогрессирования метастазов, но все-таки служат ранним симптомом.
После появления нижнего парапареза или восходящего онемения ног болезнь может быстро прогрессировать и уже через несколько часов привести к полной поперечной миелопатии . Быстрое ухудшение состояния особенно типично для метастазов рака легкого , рака почки и для миеломной болезни .
II. Клиническая картина зависит от уровня поражения спинного мозга:
- Боль в спине более чем в 95% случаев бывает первым симптомом сдавления спинного мозга опухолью. Боль тупая, ноющая, часто локализуется в верхней части спины . В положении лежа боль в спине обычно усиливается (а при дегенеративных заболеваниях спинного мозга , наоборот, в положении лежа боль в спине обычно ослабевает ). Иногда выражена болезненность над соответствующим позвонком .
- Радикулопатия обычно проявляется болью в пределах дерматома, иногда утрачивается чувствительность или развиваются парезы в зоне иннервации соответствующих корешков. При поражении шейного или поясничного отдела обычно возникает односторонняя радикулопатия, а при поражении грудного отдела - двусторонняя (характерна стягивающая боль в спине ). При грудной радикулопатии боль похожа на боль при плеврите , холецистите и панкреатите , а при шейной и поясничной радикулопатиях - на боль при грыже межпозвоночного диска .
- Миелопатия может развиться быстро. Симптомы зависят от уровня поражения спинного мозга: возможны нижний парапарез , онемение ног , недержание мочи и кала , гиперрефлексия , рефлекс Бабинского , снижение тонуса наружного сфинктера заднего прохода . При сдавлении конского хвоста обычно появляются задержка мочи и седловидная анестезия . Редкое проявление сдавления спинного мозга - атаксия без двигательных, чувствительных и вегетативных нарушений. Метастазы в вещество спинного мозга могут вызвать миелопатию без боли в спине.
III. Диагностика. Желательно выявить эпидуральные метастазы до развития миелопатии, так как прогноз при этом лучше. Метод исследования выбирают в зависимости от предполагаемых метастазов, выраженности неврологических нарушений и скорости их нарастания.
МРТ - предпочтительный метод при подозрении на сдавление спинного мозга. Он позволяет оценить степень сдавления спинного мозга и поражения позвонков, не инвазивен и точен в выявлении других причин миелопатии. Кроме того, можно получить изображение всего позвоночника, что необходимо у каждого больного с эпидуральным метастазом. МРТ проводят без гадолиния: если изменений нет, эпидуральная опухоль исключается. При подозрении на метастаз в мозговых оболочках исследование проводят без контрастирования, а затем повторяют после введения контрастного вещества, однако второе исследование можно отложить.
КТ-миелография используется, если МРТ провести нельзя. Если миелография выявляет полную блокаду ликворопроводящих путей , контрастное вещество вводят на уровне поясничных и верхних шейных позвонков, чтобы определить протяженность поражения. Наряду с миелографией обязательно выполняют исследование СМЖ , включая цитологическое. Миелография противопоказана при нарушениях свертываемости крови и может усилить неврологический дефект ниже уровня полной блокады ликворопроводящих путей.
Сцинтиграфия костей выявляет метастазы в позвоночнике и позволяет предположить уровень опухолевого поражения. Однако эпидуральное пространство при сцинтиграфии не видно. Метод никогда не используется у больных с подозрением на сдавление спинного мозга.
Обзорная рентгенография в диагностике эпидуральных метастазов не используется.
IV. Дифференциальный диагноз:
- Органические поражения. Эпидуральная гематома (спонтанная или после инвазивных вмешательств, особенно при нарушениях свертывания крови), эпидуральный абсцесс , грыжа межпозвоночного диска , компрессионный перелом позвонка при остеопорозе .
- Другие нарушения. Паранеопластические синдромы , лучевая миелопатия , синдром Гийена-Барре .
- Боль в спине без неврологических нарушений и без рентгенологических изменений позвоночника может быть обусловлена метастазами в мозговые оболочки , метастазами в пояснично-крестцовое и плечевое сплетения , а также метастазами в забрюшинное пространство , которые можно выявить с помощью МРТ с контрастированием, исследования СМЖ, а также КТ и МРТ грудной клетки, живота и малого таза.
V. Прогноз значительно лучше, если лечение начинают до появления симптомов поражения спинного мозга. Как правило, если на момент постановки диагноза способность ходить утрачена, после лечения она не восстанавливается, если же она сохранена - то ее удается сохранить и в дальнейшем. Прогноз зависит также от уровня поражения спинного мозга и скорости прогрессирования неврологических нарушений. Рак молочной железы и лимфомы хорошо поддаются лечению, поэтому прогноз при них лучше. Рак легкого и рак предстательной железы плохо поддаются лечению, сдавление спинного мозга быстро нарастает, и прогноз хуже.
Смотрите также:
