Инфекционный мононуклеоз: общие сведения
Инфекционный мононуклеоз (Mononucleosis infectiosa) - острое заболевание, вызванное ВЭБ , проявляется лихорадкой , генерализованной лимфаденопатией , поражением ротоглотки , увеличением печени и селезенки , характерными изменениями крови.
Этиология и патогенез. Возбудитель инфекционного мононуклеоза - ВЭБ - лимфотропный вирус, входящий в семейство Herpesviridae (HHV-4). ВЭБ содержит ряд специфических антигенов: вирусный капсидный антиген (VCA) , ядерный антиген (EBNA) , ранний антиген (EA) и мембранный антиген (MA) .
ВЭБ малоустойчив во внешней среде, быстро погибает под действием высоких температур и дезинфицирующих растворов, не выделяется с предметов окружающей среды.
Возбудитель проникает в верхние отделы дыхательных путей, внедряется в эпителиальные клетки и лимфоидную ткань рото- и носоглотки, в которых развивается воспалительный процесс. Слизистая оболочка становится отечной , увеличиваются миндалины, лимфатические узлы .
После первоначальной репликации в носоглотке вирус попадает в кровь и инфицирует В-лимфоциты , индуцируя секрецию иммуноглобулинов . Среди антигенов, к которым специфичны эти иммуноглобулины - антигены бычьих и бараньих эритроцитов. Антитела к этим антигенам называются гетерофильными. Выявление гетерофильных антител рассматривается как важный диагностический критерий инфекции ВЭБ.
В семействе герпесвирусов ВЭБ является уникальным по своей способности вызывать не цитолиз, а размножение пораженных клеток - В-лимфоцитов. ВЭБ способен к длительной персистенции в них.
Трансформированные вирусом В-лимфоциты становятся мишенью многокомпонентного иммунного ответа. Гуморальный иммунный ответ может быть использован для выявления первичной инфекции. Важная роль в преодолении острой фазы инфекции принадлежит клеточному иммунному ответу . Количество и активность Т-лимфоцитов возрастает, в периферической крови обнаруживают атипичные мононуклеары - крупные клетки с широкой базофильно окрашенной цитоплазмой. Специфические Т-киллеры , мишенью действия которых является вирусный антиген на поверхности лимфоцитов, а также Т-супрессоры , которые тормозят пролиферацию и дифференциацию В-лимфоцитов, препятствуют размножению зараженных клеток. У переболевших людей обнаруживаются вируснейтрализующие антитела, которые также предотвращают инфицирование интактных В-лимфоцитов.
После первичного инфицирования ВЭБ остается в организме хозяина пожизненно. Этот вирус в любое время может быть выделен из ротоглотки у 15-25% здоровых ВЭБ-позитивных людей. Реактивация ВЭБ, в отличие от ВПГ или ветряной оспы , обычно протекает субклинически.
Эпидемиология. Источником инфекции является человек с бессимптомной или манифестной формой инфекции, а также вирусовыделитель. Вирус выделяется во внешнюю среду с последних дней инкубации и на протяжении 16 мес после первичной инфекции.
Механизм передачи инфекции - аэрозольный, путь передачи - воздушно-капельный. Нередко вирус выделяется со слюной, поэтому возможно заражение контактным путем (при поцелуях, через руки и т.д.). Возможна передача инфекции при трансфузии крови.
Инфекционный мононуклеоз распространен повсеместно. Чаще встречается в спорадических случаях. Возможны небольшие локальные вспышки.
Заболевание встречается на протяжении всего года, несколько реже в летние месяцы. Естественная восприимчивость к инфекции высока, преобладают бессимптомные формы инфекции. Инфицирование чаще происходит в детском возрасте. В последние годы наблюдается рост заболеваемости инфекционным мононуклеозом.
Клиническая картина. Инкубационный период колеблется в довольно широких пределах - от 4 до 49 сут.
Симптоматика инфекционного мононуклеоза весьма разнообразна и нередко он протекает под маской других заболеваний. Заболевание может начинаться различно, но часто остро, с повышения температуры тела до 38-39 градусов по С , появления головной боли и боли в горле . Лихорадка может быть самой разнообразной. Продолжительность лихорадочного периода колеблется от 4-8 сут до 1 мес и более.
Наиболее постоянными симптомами заболевания, играющими важную диагностическую роль, являются лимфаденопатия , ангина , увеличение печени и селезенки , изменения в картине крови .
Лимфаденопатия - постоянный симптом инфекционного мононуклеоза. Увеличиваются все группы лимфатических узлов , но в большей степени - шейные.
Вторым кардинальным симптомом этой болезни является поражение рото- и носоглотки. Миндалины гиперемированы и отечны, на них обнаруживаются налеты . Из-за отека ротоглотки рот открыт , больному трудно дышать . Выраженный отек глотки может привести к обструкции дыхательных путей. Изменения в ротоглотке держатся 10-14 сут.
К концу 1-й недели заболевания наступает период разгара, когда все клинические синдромы выражены наиболее ярко: общетоксические явления , ангина , лимфаденопатия , гепатолиенальный синдром .
Важное диагностическое значение имеет клинический анализ крови. На 1-й неделе болезни общее количество лейкоцитов крови обычно в норме или слегка повышено, возможна умеренная нейтропения. К началу 2-й недели в крови циркулирует множество В-лимфоцитов, часть из которых содержит ВЭБ, развивается абсолютный лимфоцитоз . В этот период появляются характерные для инфекционного мононуклеоза атипичные мононуклеары в разном количестве, но не менее 10-12%.
Иногда на 2-й неделе появляется розовая пятнисто-папулезная сыпь, напоминающая сыпь при краснухе . Возможна лекарственная сыпь , особенно если влечении применялся ампициллин .
Выздоровление наступает медленно, долго может сохраняться астения .
Дифференциальную диагностику следует проводить с дифтерией , ангинами , лимфогранулематозом и лимфолейкозом , а также ЦМВ-инфекцией , вирусными гепатитами , псевдотуберкулезом , ВИЧ-инфекцией .
Диагностика. Каждый случай ВЭБ-инфекции как причины инфекционного мононуклеоза следует подтверждать лабораторно.
В практической работе чаще всего используются серологические методы диагностики. В прошлом (да и сейчас) для лабораторной диагностики инфекционного мононуклеоза использовались серологические реакции, основанные на определении гетерофильных антител. Среди наиболее известных - реакция Пауля-Буннелля с эритроцитами барана (диагностический титр 1:32) и более чувствительная реакция Гоффа-Бауэра с эритроцитами лошади. Гетерофильные антитела появляются уже в острый период болезни, к концу 1-й недели. Выявление гетерофильных антител в сыворотке крови больных позволяет в определенной мере исключить ЦМВ-природу инфекционного мононуклеоза. Вместе с тем следует отметить недостаточную специфичность этих реакций.
Поэтому в настоящее время широко применяют ИФА , направленный на определение специфических антител против ВЭБ. Различное качество антител, их разновременное появление позволяют по одному образцу сыворотки крови лабораторно подтвердить первичную ВЭБ-инфекцию. Для этого одновременно определяют антитела к капсидному антигену (IgM и IgG), к раннему антигену (IgG) и антитела к ядерному антигену (IgG).
В острый период инфекции выявляются IgM к вирусному антигену капсида (они появляются еще в инкубационный период и исчезают через 1-2 мес от начала болезни). IgG к раннему антигену появляются в острой стадии заболевания и исчезают через 3-6 мес от начала болезни. В большинстве случаев обнаружение антител к раннему антигену - признак активной инфекции. IgG к ядерному антигену появляются медленно и начинают выявляться через 2-4 мес от начала заболевания, сохраняются в течение всей жизни. Таким образом, обнаружение антител класса М к капсидному антигену - надежный диагностический критерий первичной ВЭБ-инфекции.
Повышение титра антител к раннему антигену в присутствии антител к ядерному антигену (EBNA) является указанием на возможную реактивацию вируса.
В лабораторной диагностике ВЭБ-инфекции используется также ПЦР , направленная на выявление ДНК возбудителя.
Профилактика. Специфическая профилактика инфекционного мононуклеоза не разработана. Больные изолируются на срок лихорадочного периода. Госпитализация проводится по клиническим показаниям. За лицами, контактировавшими с больными, устанавливают наблюдение в течение 20 сут с последнего дня контакта.
Смотрите также:
