Гиперальдостеронизм первичный: диагностика

Классические биохимические критерии диагноза первичного гиперальдостеронизма : гипокалиемия в сочетании с повышенной концентрацией калия в моче; пониженная АРП ; повышенный уровень альдостерона , который не удается снизить путем увеличения ОЦК или нагрузки NaCl. Ни один из этих критериев в отдельности не может служить основанием для диагноза первичного гиперальдостеронизма при индивидуальном или массовом обследовании больных с артериальной гипертонией . Гипотензивные средства либо повышают, либо снижают АРП и уровень альдостерона, а некоторые из них влияют и на содержание калия в крови. Поэтому за 2 нед до обследования надо попытаться отменить все гипотензивные препараты.

Начальные исследования:

I. Калий. Выраженная гипокалиемия (менее 2,7 мэкв/л), не связанная с приемом гипотензивных препаратов, у больных с артериальной гипертонией обычно обусловлена первичным гиперальдостеронизмом, чаще всего - альдостеромой . У многих больных концентрация калия в сыворотке достигает 3,5 мэкв/л, а в последнее время все чаще встречается нормокалиемический гиперальдостеронизм (уровень калия более 3,5 мэкв/л). Поэтому необходимо оценить экскрецию калия с мочой. При уровне калия в сыворотке менее 3,5 мэкв/л экскреция калия, превышающая 30 мэкв/сут, считается чрезмерной и указывает на избыток минералокортикоидов . У больных гипертонической болезнью , получающих диуретики , при уровне калия в сыворотке менее 3,5 мэкв/л экскреция калия с мочой через 2-3 сут после отмены диуретиков становится меньше 30 мэкв/сут, тогда как у больных с первичным гиперальдостеронизмом усиленная экскреция калия (более 30 мэкв/сут) обычно сохраняется. Целесообразно 2-3 раза повторить определение калия в сыворотке и моче после отмены диуретиков. Поскольку секреция альдостерона зависит от содержания калия в сыворотке , у некоторых больных снижение концентрации калия может уменьшать и как бы "нормализовать" секрецию альдостерона.

II. Ортостатическая проба с фуросемидом . Для выявления первичного гиперальдостеронизма ( гиперволемических форм артериальной гипертонии с низкой АРП ) определяют АРП после стимуляции фуросемидом . Эту пробу можно проводить амбулаторно. Снижение АРП при первичном гиперальдостеронизме вызвано постоянной гиперволемией . Пониженная АРП обнаруживается лишь у 60-80% больных с первичным гиперальдостеронизмом. Это обусловлено тем, что многие больные с артериальной гипертонией принимают диуретики и вазодилататоры , усиливающие секрецию ренина . Кроме того, низкая АРП наблюдается у 25% больных гипертонической болезнью, а также у пожилых. Поэтому оценка АРП имеет диагностическое значение только в том случае, когда АРП определяют в положении стоя после умеренной физической нагрузки и стимуляции диуретиками (в положении стоя уменьшается эффективный ОЦК, а диуретики вызывают потерю натрия и снижение ОЦК). Диагноз первичного гиперальдостеронизма устанавливают, если АРП менее 2 нг/мл/ч. Нормальная АРП после процедур, снижающих ОЦК, не исключает диагноз первичного гиперальдостеронизма.

Методика: во-первых, не менее чем за 2 нед до исследования отменяют все гипотензивные средства, специальная диета не требуется, в день исследования кровь берут между 8:00 и 12:00; во-вторых, перед взятием крови больной должен 30-60 мин лежать на спине, в 8:00-9:00 берут кровь в предварительно охлажденные пробирки с ЭДТА; в-третьих, больному дают 80 мг фуросемида внутрь и запрещают ложиться в течение 3-4 ч; в-четвертых, спустя 3-4 ч опять берут кровь.

Оценка результатов. АРП менее 2 нг/мл/ч может наблюдаться при первичном гиперальдостеронизме , гипертонической болезни с низкой АРП , а также при ВГКН , обусловленной недостаточностью 11бета-гидроксилазы или недостаточностью 17альфа-гидроксилазы . АРП менее 2 нг/мл/ч очень редко встречается при синдроме мнимого избытка минералокортикоидов и при синдроме Лиддла .

III. Альдостерон . Определяют уровень альдостерона в сыворотке или суточную экскрецию альдостерона с мочой. Секреция альдостерона снижается при гиперволемии , гипокалиемии и при увеличении потребления натрия . При старении уровень альдостерона в сыворотке и моче снижается на 50-70%, поэтому при выяснении причин артериальной гипертонии у больных старше 60 лет надо делать поправку на возраст. У 30% больных с первичным гиперальдостеронизмом базальный уровень альдостерона не выходит за пределы нормы. При гипокалиемии (менее 3,5 мэкв/л) надо сначала восполнить дефицит калия, а после этого повторить определение альдостерона. Для восполнения дефицита калия в течение 5 сут назначают диету, содержащую 200 мэкв/сут калия, либо дают раствор хлорида калия внутрь по 60-120 мэкв/сут. Определение базального уровня альдостерона не всегда позволяет установить диагноз первичного гиперальдостеронизма, поскольку при этой болезни базальный уровень гормона весьма изменчив. Более информативны стимуляционные пробы, основанные на увеличении ОЦК : проба с изотоническим раствором NaCl , проба с пищевой нагрузкой NaCl или пробы с минералокортикоидами . При первичном гиперальдостеронизме уровень альдостерона в этих пробах не снижается или снижается незначительно. При любом другом заболевании уровень альдостерона снижается более чем на 50%.

IV. Проба с изотоническим раствором NaCl :

- Определяют базальный уровень альдостерона в сыворотке.

- В течение 4 ч вводят 0,9% NaCl в/в (скорость инфузии - 500 мл/ч; общий объем - 2л).

- Повторно берут кровь для определения альдостерона и калия. В норме после инфузии содержание альдостерона в сыворотке снижается не менее чем на 50% (концентрация альдостерона становится меньше 140 пмоль/л). При первичном гиперальдостеронизме концентрация альдостерона превышает 280 пмоль/л.