Вазодилататоры (вазодилятаторы) и сосудорасширяющие средства
Вазодилятаторы (вазодилататоры) - лат. vas, сосуд + dilatare, расширять - сосудодвигательные нервные волокна, по которым идут нервные импульсы, осуществляющие расширение просвета кровеносных сосудов. Лекарственные вещества, снижающие тонус сосудистой стенки и тем самым расширяющие просвет сосудов; применяются для снижения АД , уменьшения нагрузки на сердце при сердечной недостаточности . Различают артериальные, венозные и смешанные (например, к смешанным вазодилататорам относятся альфа-адреноблокаторы , ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента ).
При сердечной недостаточности , как правило, повышается симпатический тонус , возрастает уровень катехоламинов и, возможно, АДГ , активируется ренин-ангиотензиновая система . В результате происходит периферическая вазоконстрикция со значительным повышением посленагрузки левого желудочка. Кроме того, систолическая сердечная недостаточность сопровождается увеличением конечно-систолического и конечно-диастолического объемов левого желудочка, а следовательно, и КДД в нем. И рост КДД , и рост радиуса левого желудочка по закону Лапласа приводят к увеличению напряжения в его стенке - то есть посленагрузки .
Периферическую вазоконстрикцию можно рассматривать как компенсаторный механизм, поддерживающий кровоснабжение жизненно важных органов, например, при гиповолемическом шоке и других формах шока с низким сердечным выбросом , однако при систолической дисфункции левого желудочка повышение посленагрузки может привести к еще большему падению сердечного выброса.
Как показано на рис. 232.7 , посленагрузка - важнейший фактор, определяющий работу сердца. При нормальной функции левого желудочка умеренное повышение посленагрузки не вызывает заметного уменьшения ударного объема , поскольку левый желудочек способен нормально переносить компенсаторное увеличение конечно-диастолического объема, то есть преднагрузки . Однако при систолической дисфункции левого желудочка увеличение преднагрузки вызывает столь выраженное увеличение диастолического давления в нем и давления в легочных капиллярах, что может привести к застою в легких и даже отеку легких .
У многих больных с сердечной недостаточностью работа левого желудочка соответствует горизонтальной части кривой Старлинга ( рис. 232.5 ), поэтому любое дополнительное увеличение сопротивления в аорте ( посленагрузки ) приводит к снижению ударного объема . Напротив, умеренное снижение посленагрузки не влияет на ударный объем у здоровых людей, но заметно увеличивает ударный объем и снижает диастолическое давление в левом желудочке при сердечной недостаточности .
Уменьшить посленагрузку с помощью вазодилататоров - важная составная часть медикаментозного лечения сердечной недостаточности . Особое значение вазодилататоры приобретают при острой систолической недостаточности на фоне инфаркта миокарда , митральной недостаточности и аортальной недостаточности , артериальной гипертонии , выраженной дилатации левого желудочка . Терапия вазодилататорами уменьшает конечно-диастолический объем и давление в левом желудочке, снижает потребность миокарда в кислороде, повышает ударный объем и сердечный выброс и лишь незначительно снижает АД . При артериальной гипотонии они, однако, противопоказаны.
При острой и хронической сердечной недостаточности , вызванной ИБС , дилатационной кардиомиопатией и митральной недостаточностью или аортальной недостаточностью , вазодилататоры повышают сердечный выброс , снижают ДЗЛА , уменьшают одышку . С их помощью достигается новый уровень равновесия между увеличившимся сердечным выбросом и уменьшившейся посленагрузкой при том же или слегка пониженном уровне АД ( рис. 233.2 ). Кроме того, снижение диастолического давления в левом желудочке может улучшить кровоснабжение субэндокардиальных отделов миокарда и, как следствие, повысить их сократимость.
Вазодилататоры показаны при всех формах систолической сердечной недостаточности любой степени тяжести. При изолированной диастолической сердечной недостаточности они, однако, неэффективны.
Вазодилататоры различаются по своему влиянию на гемодинамику , месту приложения и длительности действия, а также способу применения ( табл. 246.4 ). Одни препараты, в частности гидралазин , миноксидил , действуют преимущественно на артериальное русло, способствуя увеличению ударного объема , другие ( нитроглицерин , изосорбида динитрат ) - на венозное, их основные эффекты - депонирование крови в венах и снижение диастолического давления в желудочках. Ингибиторы АПФ , нитропруссид натрия и альфа-адреноблокаторы ( празозин ) действуют как на артериальное, так и на венозное русло.
Некоторые вазодилататоры, например нитропруссид натрия , назначают только путем в/в инфузии, нитроглицерин (если требуется длительный эффект) - в виде мази, пластыря или в/в инфузии, изосорбида динитрат наиболее эффективен при приеме под язык (таблетки для разжевывания, аэрозоль).
При острой сердечной недостаточности от вазодилататора требуется быстрый, но непродолжительный эффект при в/в введении. Лучше всего этому удовлетворяет нитропруссид натрия , но его инфузию (0,1-0,3 мкг/кг/мин) следует проводить в БИТ, непрерывно следя за АД и по возможности за ДЗЛА .
Препараты для лечения хронической сердечной недостаточности должны быть эффективны при приеме внутрь и действовать по меньшей мере 6 ч. Этим требованиям в наибольшей мере отвечают ингибиторы АПФ (например, каптоприл , 10-50 мг внутрь 3 раза в сутки). Для избежания артериальной гипотонии , особенно на фоне диуретиков , лечение ингибиторами АПФ надо начинать с малых доз.
Вазодилататоры позволяют добиться быстрого улучшения гемодинамики при декомпенсации; есть данные, что они эффективны и при длительном лечении. Клиническими испытаниями доказано, в частности, что ингибиторы АПФ уменьшают жалобы и повышают переносимость физической нагрузки, а самое главное - повышают выживаемость. Гидралазин в сочетании с изосорбида динитратом тоже повышает выживаемость при сердечной недостаточности , но в меньшей степени, чем ингибиторы АПФ .
Установлено также, что ингибиторы АПФ предупреждают или замедляют развитие сердечной недостаточности при бессимптомной дисфункции левого желудочка и улучшают долгосрочный прогноз, если их назначить сразу после инфаркта миокарда . При недостаточной эффективности ингибиторов АПФ к лечению можно добавить прямые вазодилататоры - гидралазин или миноксидил .
Смотрите также:
