Гиперандрогения яичникового происхождения: обследование и лечение
Анамнез и физикальное исследование. Исключают заболевания, сопровождающиеся гиперандрогенией : гипотиреоз , гиперпролактинемию , гипофизарный синдром Кушинга , акромегалию , заболевания печени , нарушения половой дифференцировки , андрогенсекретирующие опухоли надпочечников .
Лабораторная диагностика:
- Базальные уровни гормонов. Определяют содержание общего и свободного тестостерона , андростендиона , дегидроэпиандростерона сульфата , ЛГ , ФСГ и пролактина в сыворотке. Кровь берут натощак. Поскольку уровни гормонов непостоянны (особенно у больных с яичниковой недостаточностью ), берут 3 пробы с интервалом 30 мин и смешивают их. Определяют также содержание 17-кетостероидов в моче. Уровни андростендиона и тестостерона , как правило, повышены. Отношение ЛГ/ФСГ более 3. Уровень дегидроэпиандростерона сульфата (андрогена, секретируемого преимущественно надпочечниками ) нормальный. Содержание 17-кетостероидов в моче также находится в пределах нормы. Если содержание общего тестостерона более 200 нг%, следует заподозрить андрогенсекретирующую опухоль яичников или андрогенсекретирующую опухоль надпочечников . Уровень дегидроэпиандростерона сульфата , превышающий 800 мкг%, указывает на андрогенсекретирующую опухоль надпочечников.
- Пробу с ХГ проводят, если при наличии симптомов гиперандрогении не удалось выявить повышение базальных уровней андрогенов. При гиперандрогении яичникового происхождения секреторная реакция яичников на ХГ усилена.
Инструментальные исследования. Для визуализации опухолей надпочечников применяют КТ и МРТ, а для выявления опухолей яичников - УЗИ, лучше с влагалищным датчиком. Если опухоль не удалось локализовать этими методами, проводят чрескожную катетеризацию надпочечниковых и яичниковых вен и берут кровь для определения гормонов.
Лечение. Тактика зависит от пожеланий больной:
- Если больная хочет иметь детей, назначают кломифен , дозы его указаны выше (см. в главе " Яичниковая недостаточность " параграф " Недостаточность желтого тела ").
- Если восстановление фертильности не входит в план лечения, то назначают какой-либо комбинированный пероральный контрацептив , содержащий не более 0,05 мг этинилэстрадиола . Если гиперандрогения вызвана избытком ЛГ , то через 1-2 мес приема комбинированных пероральных контрацептивов уровни тестостерона и "андростендиона нормализуются. Противопоказания к назначению пероральных контрацептивов обычные.
- Если комбинированные пероральные контрацептивы противопоказаны, назначают спиронолактон , 100 мг/сут внутрь до 1-го дня следующего менструального цикла, затем делают перерыв и возобновляют прием препарата на 8-й день менструального цикла. Лечение проводят в течение 3-6 мес. При необходимости дозу спиронолактона постепенно увеличивают до 400 мг/сут.
- При андрогенсекретирующих опухолях яичников или андрогенсекретирующих опухолях надпочечников показано хирургическое лечение.
