Инсулинома: диагностика
Инсулинома редко встречается у больных моложе 20 лет, чаще - в возрасте 40-60 лет, более чем в 80% случаев она доброкачественная. Гормонально активны 80% опухолей. Почти в 10% случаев опухоли множественные. Иногда инсулинома сочетается с гастриномой . У 25% больных в семейном анамнезе выявляют сахарный диабет .
Когда лабораторный диагноз инсулиномы установлен, опухоль визуализируют с помощью УЗИ, КТ или ангиографии поджелудочной железы. Головка, тело и хвост поджелудочной железы поражаются с одинаковой частотой, менее 1% инсулином возникает вне железы. Инсулинома чаще бывает злокачественной у мужчин. Метастазы в первую очередь возникают в печени.
Диагноз инсулиномы ставят, если во время приступа гипогликемии натощак отмечается нормальный или повышенный уровень инсулина в плазме. Определяют уровень инсулина в плазме методом РИА. Наиболее информативно определение инсулина во время приступа гипогликемии ; диагноз не вызывает сомнений, если на фоне гипогликемии (при концентрации глюкозы в крови меньше 1,7 ммоль/л) уровень инсулина в плазме больше 72 пмоль/л; обычно уровень инсулина превышает 144 пмоль/л. В редких случаях опухоль удается визуализировать с помощью КТ или МРТ. УЗИ выявляет только очень крупные солидные инсулиномы. Характерный признак этой опухоли, растущей из бета-клеток, - гипогликемия , вызванная избытком инсулина .
Для диагностики также применяют пробу с голоданием. Исследование проводят под наблюдением врача. Больного лишают пищи на срок до 72 ч, при необходимости в конце исследования добавляют физическую нагрузку. У большинства больных гипогликемия развивается в первые 24 ч исследования, при этом у мужчин уровень глюкозы в плазме становится ниже 2,8 ммоль/л, у женщин - ниже 2,5 ммоль/л. Однако сама по себе гипогликемия не является диагностическим критерием инсулиномы; необходимо доказать, что секреция инсулина при этом не подавляется либо усиливается.
Повышение уровня кортизола позволяет исключить гипогликемию, обусловленную болезнями гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы . Нужно также исключить и другие причины гипогликемии голодания - злоупотребление инсулином и пероральными сахаропонижающими средствами , тяжелую печеночную недостаточность , ИФР-секретирующую опухоль ( фибросаркому , мезотелиому , гемангиоперицитому ). Поскольку экзогенный инсулин подавляет секрецию эндогенного инсулина, нормальный или повышенный уровень С-пептида на фоне гипогликемии исключает злоупотребление инсулином. В клетках инсулиномы обычно нарушен процессинг проинсулина , в связи с чем у больных часто бывает повышено отношение проинсулин/инсулин в плазме. Если доля проинсулина превышает 20%, инсулинома весьма вероятна. Прием пероральных сахаропонижающих средств легко исключить, измерив сывороточные концентрации этих препаратов. Нормальное соотношение концентраций глюкозы и инсулина в плазме исключает гипогликемию, обусловленную печеночной недостаточностью и ИФР-секретирующими опухолями .
Дифференциальный диагноз при гипогликемии обсуждается в гл. "Метаболические осложнения при онкологических заболеваниях ".
Обследование. Основную роль играет определение уровня глюкозы и инсулина плазмы натощак:
- Гипогликемия натощак . Больной голодает с 22:00, на следующий день в 6:00, 12:00, 18:00 и 24:00 берут кровь на глюкозу и инсулин. Повышенный уровень инсулина в плазме (более 6 мкед/мл) на фоне гипогликемии обычно указывает на инсулиному. Другой признак - отношение концентрации инсулина (в мкед/мл) и глюкозы (в мг%) менее 2,5. При появлении симптомов гипогликемии определяют уровень глюкозы и инсулина, если уровень глюкозы составляет менее 40 мг%, пробу прекращают и больному разрешают есть или вводят в/в струйно 50 мл 50% глюкозы.
- Другие пробы. Препараты инсулина не содержат проинсулин и С- пептид, и измерение уровня последних радиоиммунным методом позволяет исключить влияние экзогенного инсулина на развитие гипогликемии. В норме уровень проинсулина натощак составляет менее 20% уровня инсулина, более высокий показатель указывает на инсулиному.
- Лучевая диагностика - см. " Опухоли из островковых клеток: общие положения ".
Смотрите также:
