Превентивная химиотерапия туберкулеза
В настоящее время доказана целесообразность проведения химиопрофилактики у детей и подростков в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции.
На эффективность химиопрофилактики влияют различные факторы:
- наличие сопутствующих заболеваний и неспецифической реактивности организма;
- скорость инактивации изониазида (у медленных ацетиляторов эффективность выше);
- возраст (эффективность ниже у детей младше 7 лет, так как возможности адаптации к различным факторам внешней среды в этом возрасте меньше);
- сезонность курсов (эффективность ниже в зимнее и летнее время);
- качество вакцинации и ревакцинации БЦЖ ;
- применение различных (например, гипосенсибилизирующих) медикаментов.
Вызванное социально-экономическими и демографическими изменениями ухудшение эпидемиологической ситуации привело к увеличению числа инфицированных туберкулезом лиц. Инфицированность туберкулезом детей в России в 10 раз превышает аналогичный показатель в развитых странах. Число впервые инфицированных детей за последнее десятилетие увеличилось более чем в 2 раза, они составляют в ряде регионов до 2% всего детского населения. Это требует проведения профилактических мероприятий в наиболее уязвимых группах детского населения. К сожалению, существующая с 1970-х годов традиционная химиопрофилактика не всегда достаточно эффективна.
Основные проблемы химиопрофилактики и превентивного лечения туберкулеза - отбор препаратов для проведения профилактики, определение длительности их приема и оценка эффективности и риска лечения.
С 1971 г. химиопрофилактику обязательно назначают детям и подросткам из групп риска по заболеваемости туберкулезом. Применяют изониазид в дозе 10 мг/кг в течение 3 мес после выявления положительной или гиперергической реакции на туберкулин , при сохранении положительной реакции назначают второй курс химиопрофилактики в течение 3 мес двумя препаратами (приказ Минздрава России N324 от 22 ноября 1995 г.)
Прием препаратов из группы гидразидов изоникотиновой кислоты и их аналогов позволяет получить удовлетворительный защитный эффект, но их гепатотоксичность и вероятность развития лекарственной устойчивости у микобактерий туберкулеза при длительном приеме изониазида (6-12 мес) определяют актуальность поиска других возможностей.
Альтернативные схемы лечения:
- прием рифампицина в сочетании с пиразинамидом (с изониазидом или без него) позволяет сократить длительность лечения до 3 мес,
- прием рифампицина в монотерапии (по эффективности сопоставим с эффективностью изониазида, но менее токсичен);
- использование менее токсичных аналогов изониазида;
- использование производных рифампицина.
Рост лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза и снижение эффективности лечения больных туберкулезом во многом обусловлены нерегулярным приемом препаратов или несоблюдением оптимального режима лечения (доз и кратности приема). В связи с этим при проведении химиопрофилактики необходимы четкая организация и строгий контроль. Важен выбор оптимальной формы проведения химиопрофилактики в туберкулезных санаториях, школьных и дошкольных учреждениях санаторного типа, амбулаторно.
Многие отечественные авторы считают, что при наличии факторов риска химиопрофилактику целесообразно проводить двумя препаратами. В очагах с неблагоприятными эпидемическими условиями (контакт с бактериовыделителями. особенно с больными фиброзно-кавернозной формой туберкулеза ) для предупреждения развития туберкулеза у детей необходимо индивидуально подбирать схему химиопрофилактики и назначать повторные курсы.
В условиях широкого распространения лекарственно устойчивых микобактерий туберкулеза дети все чаще контактируют со штаммами, устойчивыми к противотуберкулезным препаратам, особенно к изониазиду . В этих условиях эффективность химиопрофилактики изониазидом в монотерапии значительно снижается, поэтому необходимо использование препаратов резервного ряда в течение 3 мес и более.
Это обосновывает необходимость пересмотра разработанных в начале XX в. режимов химиопрофилактики и применение дифференцированного подхода к проведению профилактического лечения с учетом факторов риска заболевания (медико-биологических, эпидемиологических, социальных, клинико-генеалогических), которые определяют вероятность инфицирования и заболевания туберкулезом, характер туберкулиновой чувствительности и состояние иммунологической реактивности организма инфицированных детей.
Смотрите также:
