Старческий туберкулез
Под старческим принято обозначать туберкулез, развившийся у лиц старших возрастных групп в результате реактивации процесса в участках посттуберкулезных легочных изменений или очагах во ВГЛУ : медиастинальных, паратрахеальных, трахеобронхиальных и бронхопульмональных. Старческий туберкулез характеризуется следующей триадой признаков: кашель с мокротой , одышка , нарушение функции кровообращения . Значительно реже наблюдаются кровохарканье и боли в грудной клетке . Ни каждый признак в отдельности, ни их совокупность не позволяют с уверенностью поставить диагноз туберкулеза.
В пожилом и старческом возрасте имеются следующие особенности:
- наблюдается поголовное инфицирование лиц этих групп;
- отмечается высокий удельный вес лиц с большими посттуберкулезными изменениями в бронхолегочной системе (так называемые "дети войны");
- реактивация туберкулеза наступает спустя длительный срок (несколько десятков лет);
- реверсия в старых очагах L-форм микобактерий туберкулеза в истинные микобактерии протекает с особой клинической картиной в виде предшествующих рецидивирующих, иногда мигрирующих, пневмоний , хорошо поддающихся лечению препаратами широкого спектра действия;
- возможно выделение типичных микобактерий туберкулеза на фоне отсутствия явных признаков поражения видимых бронхов, обусловленное бронхонодулярными микроперфорациями;
- чаще наблюдается специфическое поражение бронхов - у каждого второго больного развивается фистулезный эндобронхит ;
- диссеминации в легких наблюдается в 3 раза чаще, чем у молодых, нередко имеет черты милиарного туберкулеза и протекает под маской пневмонии , другой неспецифической бронхолегочной патологии или канцероматоза ;
- наряду с легкими возможно одновременное или последовательное поражение печени, селезенки, костной, мочеполовой системы и других органов;
- чаще наблюдается туберкулез гортани , который иногда обнаруживается значительно раньше, чем туберкулезное поражение легких;
- плевральные экссудаты обусловлены как более частым специфическим плевритом , так и онкологической и кардиальной патологией, а дифференциальная диагностика предусматривает более широкое применение биопсии плевры;
- преобладающей клинической формой является туберкулез ВГЛУ , определяемый как вторичный туберкулез, генетически связанный с первичной инфекцией;
- значительно реже, чем у молодых, развивается очаговый туберкулез , являющийся следствием эндогенной реактивации старых остаточных изменений ( очаги Симона );
- за последнее десятилетие увеличились распространенные бациллярные формы туберкулёза с незаметным началом и стертой клинической симптоматикой или быстропрогрессирующие остротекущие формы по типу казеозной пневмонии ;
- казеозная пневмония у пожилых может быть результатом эндогенной реактивации старых туберкулезных очагов при сниженном иммунитете, тяжелых сопутствующих или сочетанных заболеваниях, длительном лечении кортикостероидами , противоопухолевыми химиопрепаратами , рентгено- и радиотерапии, а также при тяжелых стрессовых ситуациях и голодании ;
- эмфизема , пневмосклероз , рубцовые изменения в легких и плевре маскируют признаки активного туберкулеза и замедляют репаративные процессы;
- в постановке диагноза велика значимость эндоскопических исследований;
- туберкулез часто ассоциирован с разнообразными сопутствующими заболеваниями и протекает нередко с декомпенсацией фоновых заболеваний, что значительно затрудняет своевременную диагностику туберкулеза, усложняет лечение больного в целом и ухудшает прогноз заболевания.
Клинические проявления туберкулеза в старших возрастных группах А.Г. Хоменко (1996 г.) условно делит на 2 основных варианта течения заболевания:
- с выраженными проявлениями общей интоксикации, кашлем с выделением мокроты , иногда кровохарканьем , болевыми ощущениями в груди ;
- со скудными клиническими проявлениями у больных с малыми формами туберкулеза и даже прогрессирующим туберкулезным процессом, чаще всего сочетающимся в таких случаях с другими заболеваниями, характеризующимися доминированием симптомов сочетанной с туберкулезом болезни.
Особенности медикаментозного лечения. При лечении больных туберкулезом пожилого возраста необходимо соблюдать общепринятые подходы к химиотерапии туберкулеза . Однако большинству больных не удается полностью провести весь курс стандартной химиотерапии, и на разных этапах лечения приходится прибегать к индивидуализированным режимам терапии, включающим также лечение сочетанных заболеваний, в связи с чем не удается избежать полипрагмазии . Сопутствующие заболевания в ряде случаев прогрессируют и приобретают роль основного или конкурирующего заболевания.
Необходимо учитывать изменения фармакокинетики и фармакодинамики лекарств. У пожилых больных всасывание большинства антибактериальных средств не изменяется, однако с возрастом снижается метаболизм препаратов, в основном метаболизирующихся в печени: изониазида , этионамида , пиразинамида , рифампицина . Дозы антибактериальных препаратов, имеющих преимущественно почечный путь элиминации (например, аминогликозидов ) необходимо корректировать, так как с возрастом снижается уровень клубочковой фильтрации.
Смотрите также:
