Боль в животе: диагностика
В абдоминальной хирургии не так много ситуаций, требующих неотложной операции независимо от тяжести состояния больного и не позволяющих проводить планомерное обследование. Только при профузном кровотечении больного надо немедленно доставить в операционную, ограничившись лишь общей оценкой тяжести состояния и катетеризацией центральной вены для инфузионной терапии. Немало больных с кровотечением погибло в приемном покое в ожидании ненужных обследований, таких, как ЭКГ или рентгенография живота. Противопоказаний к операции при профузном кровотечении нет. К счастью, такие ситуации встречаются относительно редко.
Ничто не может заменить тщательно собранного анамнеза. Его ценность гораздо выше, чем любого лабораторного или инструментального исследования. Сбор анамнеза бывает утомительным, занимает много времени, и поэтому им часто пренебрегают. Однако у большинства больных диагноз удается поставить именно на основании анамнеза - надо лишь собирать его без спешки и предвзятости, уметь задавать точные вопросы и выслушивать ответы.
Компьютерная диагностика, по данным недавних исследований, не имеет преимуществ перед обычным клиническим обследованием. Необходимо помнить, что хронологическая последовательность событий нередко важнее точного указания на локализацию боли.
Одна из самых частых причин боли в животе - синдром раздраженной кишки .
Нельзя забывать, что боль в животе может быть обусловлена заболеваниями органов не только брюшной полости. У женщин важно уточнить характер менструального цикла. До постановки диагноза или выработки четкого плана обследования нельзя назначать анальгетики (в том числе, наркотические), поскольку они могут затруднить как сбор анамнеза, так и интерпретацию данных физикального исследования. При острой боли в животе диагноз при расспросе больного поставить обычно легче, чем при хронической.
Важные выводы можно сделать уже на основании простого осмотра - выражения лица, положения в постели, характера дыхания. Чем тщательнее и, что очень важно, деликатнее проведено физикальное исследование, тем больше можно получить информации. После грубо проведенной пальпации у больного с раздражением брюшины даже другой врач нередко не может провести полноценного обследования. При подозрении на перитонит проверять симптом Щеткина-Блюмберга обычным способом совершенно не нужно, это только доставляет больному лишние страдания. Достаточно провести легкую перкуссию брюшной стенки, причем границы области раздражения брюшины в этом случае удается оценить гораздо точнее. Можно выявить раздражение брюшины, вообще не дотрагиваясь до больного, а только попросив его покашлять. Если больной мнителен или боится врача, то грубая пальпация живота может вызвать рефлекторное мышечное напряжение, которое можно принять за признак раздражения брюшины. Более того, такое напряжение не позволит, например, обнаружить увеличенный желчный пузырь, который при деликатном обследовании вполне доступен пальпации.
На физикальное исследование, как и на сбор анамнеза, нельзя жалеть времени. Даже слабовыраженные симптомы при соответствующем анамнезе могут иметь решающее значение. При пельвиоперитоните иногда не удается выявить никаких изменений со стороны брюшной полости. Поэтому при жалобах на боли в животе необходимо всегда проводить ректальное и влагалищное исследование. Иногда только так удается выявить перфоративный аппендицит , дивертикулит , перекрут ножки кисты яичника и т. д.
Часто уделяют большое внимание наличию или отсутствию перистальтических шумов, их характеру и выраженности. Однако аускультация живота - обычно малоинформативна. Даже при таких тяжелых заболеваниях, как странгуляционная кишечная непроходимость или перфоративный аппендицит, перистальтика может оставаться неизмененной. Напротив, при обтурационной непроходимости выраженное растяжение и отек проксимальной части тонкой кишки могут приводить к резкому ослаблению перистальтических шумов даже в отсутствие перитонита. Полное отсутствие перистальтических шумов обычно встречается только при остром разлитом химическом перитоните .
Лабораторные показатели при боли в животе порой очень важны для оценки состояния больного, однако они редко помогают при постановке диагноза. При определении показаний к операции никогда нельзя ориентироваться только на лейкоцитоз. Выраженный лейкоцитоз (более 20000 в мкл) встречается при перфорации полых органов, остром панкреатите , остром холецистите , пельвиоперитоните , инфаркте кишечника. Однако нередко при перфорации полых органов количество лейкоцитов нормально. Несколько большее значение имеет содержание эритроцитов, особенно при указании на анемию в анамнезе.
Гематокрит и анализ мочи позволяют оценить степень обезвоживания и адекватность восполнения дефицита жидкости. Анализ мочи дает также возможность исключить тяжелые заболевания почек , сахарный диабет и инфекцию мочевых путей . Большое значение имеет и определение АМК , глюкозы плазмы и билирубина. Значение активности амилазы сыворотки, скорее всего, переоценивают. Она повышается не только при остром панкреатите , но и при прободной язве , странгуляционной кишечной непроходимости и остром холецистите . Поэтому нельзя откладывать операцию только на основании повышенной активности амилазы сыворотки. Определение липазы сыворотки - несколько более надежный признак панкреатита .
Значение рентгенографии живота (в положении стоя и лежа на спине и боку) зависит от заболевания. При остром аппендиците и ущемленной наружной грыже в ней нет необходимости. Однако при кишечной непроходимости , прободной язве и множестве других заболеваний рентгенологические данные могут быть решающими. В редких случаях при рентгенологическом исследовании верхнего отдела ЖКТ и пассажа контрастного вещества (сульфата бария или водорастворимого препарата) по кишечнику можно обнаружить частичную обструкцию тонкой кишки, не выявляемую другими способами. При малейшем подозрении на толстокишечную непроходимость сульфат бария внутрь не назначают. Напротив, бариевая клизма при этом может дать ценную информацию, и ее имеет смысл проводить всегда, если только нет угрозы перфорации кишечника.
К безопасным и высокоинформативным методам диагностики относят перитонеальный лаваж. Особенно велика его роль при тупой травме живота , поскольку физикальное исследование живота может быть затруднено ввиду множественных повреждений позвоночника, таза или ребер, а скопление крови часто вызывает лишь небольшое раздражение брюшины. В других случаях вместо лапароцентеза обычно проводят УЗИ, КТ или лапароскопию. УЗИ позволяет обнаружить увеличение желчного пузыря , поджелудочной железы и яичников , желчные камни и трубную беременность . Лапароскопия особенно полезна при заболеваниях органов малого таза ( кисты яичников , трубная беременность , сальпингит ), а также при остром аппендиците .
Для дифференциальной диагностики острого холецистита и острого панкреатита применяют сцинтиграфию с 2,6-диметилиминодиуксусной кислотой. При КТ можно увидеть увеличение поджелудочной железы, разрыв селезенки, а также утолщение стенки толстой кишки и конвергенцию складок слизистой к шейке дивертикула, характерные для дивертикулита .
Иногда даже самый опытный врач, несмотря на наличие всех основных лабораторных и инструментальных данных, не может поставить диагноз при первом осмотре. В то же время на основании клинической картины обычно можно определить, необходима срочная операция или нет. Если же остаются сомнения, за больным внимательно наблюдают в течение определенного времени, обследуя его повторно. Это обычно позволяет и поставить диагноз, и определить тактику лечения.
Смотрите также:
