Ведение больных переживших внебольничную остановку кровообращения
В отсутствие необратимого повреждения ЦНС и при стабильной гемодинамике показано подробное обследование. Эпидемиологические исследования 70-х гг. показали, что после внебольничной остановки кровообращения риск рецидива в течение года составляет 39%, в течение 2 лет - 45%, общая смертность в течение 2 лет - почти 60%. Современная медицина сделала значительные успехи, поэтому сейчас выживаемость таких больных повысилась, но точных данных нет.
Для определения причины остановки кровообращения, функционального статуса и дальнейшей тактики показано тщательное обследование, включающее электрофизиологическое исследование сердца. Если речь идет об ИБС (исключая инфаркт миокарда ), выясняют, стала ли причиной остановки кровообращения преходящая ишемия миокарда или же угрожающие жизни аритмии могут возникать при нормальном коронарном кровоснабжении. В первом случае показаны коронарное шунтирование , баллонная коронарная ангиопластика или антиангинальные препараты (обычно бета-адреноблокаторы ), во втором - подбор лечения с помощью электрофизиологического исследования сердца. Если в ходе него с помощью программируемой ЭКС удалось запустить устойчивую желудочковую тахикардию или фибрилляцию желудочков , то подбирают антиаритмический препарат , на фоне которого аритмии не запускаются.
На успех лечения сильно влияет функция левого желудочка. Если фракция выброса выше 30%, то на фоне подобранной таким образом антиаритмической терапии риск повторной остановки кровообращения в первый год ниже 10%. При фракции выброса ниже 30% результаты существенно хуже, но все же лечение улучшает прогноз. Если подобрать антиаритмический препарат не удалось, имплантируют дефибриллятор, проводят оперативное лечение (коронарное шунтирование, аневризмэктомия, деструкция субстрата аритмии) или эмпирически назначают амиодарон . В некоторых случаях с помощью интраоперационного картирования аритмии удается запустить ее субстрат, его иссекают или подвергают криодеструкции; более чем у 90% таких больных запустить аритмию после этого невозможно, и антиаритмическая терапия им становится не нужна.
Проведенные клинические испытания, однако, показали, что у 30-50% переживших остановку кровообращения больных желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков изначально невозможно запустить, а у тех, у кого это сделать удается, антиаритмические препараты эффективны лишь в 20-30% случаев. В связи с этим основой лечения таких больных сейчас становятся имплантируемые дефибрилляторы . Влияние их на долгосрочный прогноз пока не выяснено.
По данным исследования ESVEM (Electrophysiologic Study versus ECG Monitoring - Сравнительная ценность электрофизиологического исследования и холтеровского мониторинга ЭКГ), выживаемость в целом не зависит от того, подобрана ли антиаритмическая терапия с помощью холтеровского мониторинга ЭКГ или электрофизиологического исследования сердца. До сих пор не ясно, какой из методов лучше или они одинаково хороши.
Смотрите также:
