Живот увеличенный: физикальное исследование
При общем осмотре можно обнаружить некоторые симптомы, позволяющие предположить причину увеличения живота. Так, покраснение ладоней (" печеночные ладони ") и сосудистые звездочки встречаются при циррозе печени , а увеличение надключичного лимфоузла ( вирховский метастаз ) характерно для злокачественных опухолей ЖКТ.
Очень важен осмотр живота. По контуру брюшной стенки можно отличить увеличение всего живота от локального выпячивания. Напряженный живот с истонченной растянутой кожей и расширенными в положении лежа боковыми отделами (" лягушачий живот "), выпячивание пупка характерны для асцита . При затруднении венозного оттока усилен сосудистый рисунок брюшной стенки ; если при этом ток крови в венах направлен к пупку снизу вверх, то можно предположить сдавление нижней полой вены ; к пупку сверху вниз - сдавление верхней полой вены ; от пупка - портальную гипертензию .
Куполообразное увеличение живота с выступающим рельефом кишечных петель - признак кишечной непроходимости или метеоризма . Объемное образование с видимой перистальтикой (в направлении слева направо), расположенное в эпигастрии, как правило, указывает на стеноз привратника. Узловатое объемное образование в правом подреберье , смещающееся при дыхании, - признак метастатического поражения печени .
Пальпация органов брюшной полости при выраженном асците затруднена. Иногда единственным способом пропальпировать печень и селезенку оказывается баллотирующая пальпация. Слегка увеличенная селезенка в сочетании с асцитом может быть единственным признаком цирроза печени . Мягкий край печени при портальной гипертензии свидетельствует о внепеченочной обструкции воротной вены , плотный край печени позволяет предположить цирроз печени. Каменистая плотность печени или узловатая консистенция печени характерна для опухолевой инфильтрации печени , а при сочетании этого признака с асцитом можно заподозрить обсеменение брюшины .
Плотный узел около пупка может оказаться метастазом опухоли , расположенной в брюшной полости ( метастаз медсестры Джозеф ). Сочетание асцита с истинной пульсацией печени (положительный венозный пульс) указывает на трикуспидальную недостаточность .
При наличии объемного образования нужно определить его структуру (солидная или кистозная), поверхность (гладкая или неровная) и подвижность при дыхании. Печень , селезенка и желчный пузырь при вдохе опускаются, если их подвижность не ограничена спайками или прорастающей опухолью. Образования, расположенные забрюшинно, не смещаются при дыхании.
Болезненность при пальпации , особенно ограниченная, может указывать на воспалительный процесс , например абсцесс . Она может быть обусловлена также растяжением висцеральной брюшины или распадом опухоли . Некоторые объемные образования (опухолевые или воспалительные) можно обнаружить только с помощью ректального или гинекологического исследований, которые проводят в обязательном порядке.
Перкуссия помогает отличить общее увеличение живота от локального, обусловленного кистой яичника , растянутым мочевым пузырем , увеличенной маткой и т. д. Перкуссия позволяет также выявить уменьшение или увеличение печени . Исчезновение печеночной тупости характерно для некроза печени или перфорации полого органа с накоплением свободного газа в брюшной полости. Симптом волны (ощущение рукой, приложенной к брюшной стенке, легких толчков при поколачивании по противоположной стороне живота) и притупление перкуторного звука в боковых отделах живота , смещающееся при перемене положения тела, говорят о наличии свободной жидкости в брюшной полости.
При ожирении бывает трудно определить небольшое количество жидкости; в этом случае может помочь перкуссия живота в коленно-локтевом положении. Однако чаще всего невыраженный асцит обнаруживают только с помощью УЗИ.
При аускультации можно услышать звонкие, усиленные кишечные шумы , характерные для ранней стадии кишечной непроходимости . При сотрясении брюшной стенки в растянутых полых органах, содержащих жидкость и газ, возникает шум плеска . Над печенью можно услышать грубый сосудистый шум (при богато васкуляризованной опухоли , особенно печеночноклеточном раке ) или легкий шум трения (при поверхностно расположенном узле). При портальной гипертензии может выслушиваться глухой венозный шум около пупка - признак усиленного коллатерального кровотока.
Смотрите также:
