Тактика при венозных тромбозах и эмболиях
Схема обследования больных с тромбозами глубоких вен ног или ТЭЛА примерно такова. Если нет явных местных причин, но таких эпизодов было несколько, есть наследственный анамнез или болезнь проявилась в возрасте до 30 лет, следует обязательно искать дефицит антитромбина III , дефицит протеина С , дефицит протеина S и лейденскую мутацию . Последнее исследование целесообразно также при тромбозе глубоких вен ног на фоне беременности или приема пероральных контрацептивов , так как лейденская мутация обнаруживается у 30% таких больных.
Если при рецидивирующем или мигрирующем тромбофлебите наследственные дефекты, предрасполагающие к тромбозам , не найдены, следует исключать злокачественную опухоль .
Лечение больных с тромбозами на фоне наследственных тромбофилий до конца не отработано. У всех больных начинают со стандартных или малых доз гепарина , затем в течение 3 мес дают непрямые антикоагулянты (например, варфарин ) внутрь. Подобная тактика способствует наилучшему заживлению и реэндотелизации тромбированных сосудов и сводит к минимуму рецидивы тромбоза в них. Необходимость же длительной (возможно, пожизненной) антикоагулянтной терапии неясна. Решение принимается индивидуально, с учетом всех достоинств и недостатков.
Сегодняшние знания о течении наследственных тромбофилий позволяют рекомендовать следующий подход. При дефиците антитромбина III тромбозы рецидивируют очень часто; после первого же такого эпизода больные должны получать антикоагулянты пожизненно. При дефиците протеина С или дефиците протеина S , а также у гетерозигот по лейденской мутации рецидивы возникают реже; длительная антикоагулянтная терапия у них проводится лишь при повторных тромбозах. Гомозиготам по лейденской мутации антикоагулянты назначают после первого же тромбоза, при операциях и травмах проводится заместительная терапия или профилактически назначается гепарин ; женщины должны избегать применения пероральных контрацептивов .
Родственники больных, несущие эти же дефекты, должны получать соответствующую профилактику, однако антикоагулянтную терапию следует начинать лишь после появления симптоматики.
