Абсцесс поджелудочной железы
Абсцесс поджелудочной железы необходимо дифференцировать с гнойным панкреатитом . В первом случае речь идет о хорошо отграниченном скоплении гноя, во втором - о диффузном нагноении воспаленной ткани поджелудочной железы, развивающемся в течение первых двух недель от начала острого панкреатита .
Абсцесс формируется в течение более длительного периода (обычно 4- 6 нед), представляет меньшую угрозу для жизни, а хирургическое лечение его сопровождается меньшей летальностью.
При гнойном панкреатите некротические ткани невозможно удалить путем чрескожной аспирации под рентгенологическим контролем, поэтому прибегают к лапаротомии. При абсцессе поджелудочной железы в отдельных случаях удается выполнить чрескожное дренирование.
Вторичная инфекция при панкреонекрозе присоединяется в 40-60% случаев и чаще бывает обусловлена энтеробактериями. Вероятность присоединения инфекции зависит от распространенности некроза поджелудочной железы и окружающих тканей, степени ее ишемии и наличия недостаточности других органов. Пункция поджелудочной железы под контролем КТ позволяет своевременно установить присоединение инфекции. По данным одного исследования, инфекция при поступлении была заподозрена у 5% больных острым панкреатитом (60 больных) на основании лихорадки , лейкоцитоза , патологических изменений при КТ ( панкреонекроз , ложная киста поджелудочной железы или внепанкреатическое скопление жидкости). У 60% из этих больных подозрение на инфекцию подтвердилось, причем у 55% она развилась в течение первых 2 нед.
Таким образом, лишь с помощью пункции можно достоверно отличить асептический панкреонекроз от гнойных осложнений.
При наличии упомянутых признаков необходимо придерживаться следующей тактики:
- при ложной кисте поджелудочной железы и панкреонекрозе показана срочная пункция, поскольку более чем в половине случаев выявляют микрофлору;
- при внепанкреатическом скоплении жидкости необходимости в срочной пункции нет, так как жидкость обычно стерильна;
- если при панкреонекрозе инфекция вначале отсутствовала, но лихорадка и лейкоцитоз сохраняются, то, прежде чем прибегнуть к повторной пункции, целесообразно выждать несколько дней (за это время часто наступает клиническое улучшение);
- если после улучшения лихорадка и лейкоцитоз рецидивируют, то следует выполнить повторную пункцию.
Тяжелый острый панкреатит с наличием трех и более факторов риска, послеоперационный панкреатит, раннее самостоятельное или зондовое питание, ранняя лапаротомия и, по-видимому, необоснованное назначение антибиотиков предрасполагают к развитию абсцесса поджелудочной железы, частота которого при остром панкреатите составляет 3-4%.
Абсцесс может развиться также при сообщении между ложной кистой и ободочной кишкой, неэффективном дренировании ложной кисты и после пункции ложной кисты.
Характерными симптомами абсцесса являются лихорадка , лейкоцитоз , паралитическая кишечная непроходимость , внезапное ухудшение состояния выздоравливающего больного. Однако иногда проявлениями абсцесса бывают лишь стойкая лихорадка и признаки постоянного воспаления поджелудочной железы.
Эффективность чрескожного дренирования абсцесса под контролем КТ умеренная (выздоровление наступает лишь у 50-60% больных). Поэтому обычно прибегают к лапаротомии с иссечением некротических тканей и дренированием брюшной полости. Если абсцесс не дренирован, летальность достигает 100%.
Часто наблюдаются множественные абсцессы, при которых нередко приходится выполнять повторные операции.
Смотрите также:
