Гепатит C: эпидемиология
Иммунная прослойка против вируса гепатита С - HCV в европейских странах составляет 0,2-2,2%, в США - 1-3%, Японии -1,2%, Юго-Восточной Азии - 2,6%, Южной Америке - 4,4%, Африке - 2,2%. При этом следует иметь в виду, что 90% лиц с маркерами гепатита С (ГС) - прежде всего, с наличием в крови РНК HCV - могут служить источником инфекции. Частота выявления анти-HCV антител на территории России также существенно различается. По данным обследования 4217 взрослых, реже всего анти-HCV-антитела обнаруживаются в Центральном районе (0,7%), затем следуют Северный - Волго-Вятский экономические районы (1,2-1,3%), Северо-Западный - Северо-Кавказский - Уральский - Восточно-Сибирский - Дальневосточный - Волжский (2,1-2,7%), Центрально-Черноземный регион (3,8%), Республика Саха-Якутия - 7,5%. Для сравнения, в Среднеазиатских республиках бывшего СССР эти антитела определяли у 4,0-5,5% обследованных лиц, в Монголии - у 10,7% ( табл. 2.25 ). В Москве анти-HCV-антитела выявлены у 1,3% первичных доноров крови и у 8% с повышенной активностью АЛТ . Обращает на себя внимание рост частоты обнаружения HCV-серопозитивных лиц в последние годы. Среди беременных женщин в Вологодской области анти-HCV-антитела обнаруживались в сыворотках крови у 0,95% обследованных в 1997 г. и у 2,7% - в 2005 г.
В РФ официальная регистрация ГС была начата в 1994 г. (после разработки в 1989 г. за рубежом и в 1991 г. в России ИФА-тест-систем для индикации анти-HCV-ангител). Однако еще в 1977 г. Е.А.Пакторис на основании анализа групповых заболеваний у лиц, находившихся за 2,5 мес до появления у них симптомов острого гепатита в одном стационаре и одновременно получавших там внутривенные инъекции, обосновал возможность существования " сывороточного гепатита не В " (у всех заболевших острым гепатитом отсутствовали HBs-антигены). С 1994 по 2000 г. в РФ имел место значительный рост показателей заболеваемости ГС (с 3,2 до 21,1 0/0000; в Москве - с 2,9 до 45,2 0/0000). Это было связано не только с заметным улучшением диагностики ГС, но и истинным ростом активности эпидемического процесса HCV-инфекции. Начиная с 2001 г. отмечено отчетливое снижение этих показателей (до 5,3 0/0000 в 2003г. и 4,1 0/0000 в 2006г. в РФ и до 6,6 и 4,2 0/0000 в Москве соответственно). При этом следует иметь в виду, что эти показатели отражают лишь государственный учет только желтушных форм ГС. Установлено, что эти формы - лишь небольшая часть заболевших острым ГС. Соотношение желтушных и безжелтушных форм острого ГС составляет 1:6-8, т.е.лишь у 15-20% больных острым ГС заболевание протекает с желтухой.
В последние годы отчетливо растет большая когорта больных с хроническими формами ГС: в Москве с 1998 по 2005 г. - в 4,9 раза, в Свердловской области - в 2,5 раза. Из регистрируемых сегодня в РФ больных с хроническими вирусными гепатитами 2/3 составляют лица с хроническим ГС. Большим остается число так называемых носителей HCV: в 2005 г. в РФ было зарегистрировано 6455 больных острым ГС и 151452 HCV-носителей; в 2006 г. - 5876 и 151972 человек соответственно. К ним в РФ, по официальным данным, относят лиц, у которых в крови обнаружены анти-HCV-антитела, но лишь у 65-80% из них выявлена РНК HCV в ОТ-ПЦР . Очевидно, что лишь с учетом как желтушных, так и безжелтушных форм острого и хронического ГС, а также носителей вируса можно судить об истинной активности эпидемического процесса ГС.
Большим своеобразием отличается возрастной состав больных ГС. Редко вовлечены в эпидемический процесс дети до 14 лет (они составляли в 2005 г. 2,7% от общего числа больных острым ГС, в 2006 г. - 2,6 %). При исследовании сывороток крови жителей Вологодской области разного возраста (747 в 1998 г. и 1173 в 2004 г.) ни у одного ребенка до 14 лет анти-HCV-антитела обнаружены не были. Среди больных острым ГС преобладали лица в возрасте 15-19 и 20-29 лет (составляли в 1998-2000 гг. в Москве 86% заболевших острым ГС), хотя в самые последние годы удельный вес больных в возрасте 15-19 лет заметно уменьшился. У большинства больных острым ГС (61-80%) в конце 1990-х годов имело место заражение HCV при внутривенном введении психоактивных препаратов. Эти данные во многом объясняют значительный рост в этот период заболеваемости ГС, свидетельствуют о важном социальном значении проблемы парентеральных вирусных гепатитов (в т.ч. и ГС).
Скромной была доля полового пути инфицирования вирусом ГС (от 3,6 до 7,5%), хотя в последние годы отмечен ее рост до 17,7%. О малой активности полового пути передачи HCV свидетельствуют результаты динамического длительного обследования серонегативных мужчин и женщин с наличием маркеров HCV-инфекции. Ежегодное обследование в течение 4 лет супругов 112 таких женщин только у одного из них было выявлено появление анти-HCV через 2 года от начала наблюдения. Сохраняется стойкая тенденция к уменьшению внутрибольничного инфицирования HCV: 1-1,5% больных острым ГС, хотя на отдельных административных территориях - 6-11%.
Перинатальное заражение HCV происходит значительно реже по сравнению с HBV . Такой путь инфицирования (главным образом, при родах) установлен лишь у 3-5% детей, родившихся у женщин с наличием анти-HCV-антител (в Волгоградской области - лишь у 3,5%, но при сочетании ГС с ВИЧ-инфекцией - у 16,3%). Перинатальное инфицирование HCV имело место лишь при наличии у матерей РНК HCV и зависело от величины вирусной нагрузки у них. Грудное вскармливание не увеличивало частоту такой передачи этого вируса.
Обследование всех доноров на HBsAg и отказ от платного донорства крови в начале 70-х гг. позволили заметно снизить риск посттрансфузионного гепатита . В 70-е гг. гепатит развивался у 10% больных, которым переливали донорскую кровь, исследованную на HBsAg (риск заражения при переливании одной дозы крови или ее компонентов - 0,9%). От 5 до 10% случаев посттрансфузионного гепатита составлял гепатит В , а остальные случаи на основании отрицательных результатов серологического исследования были расценены как гепатит ни A ни B . При переливании некоторых препаратов крови, например препаратов факторов свертывания, риск посттрансфузионного гепатита повышался до 20-30%; при использовании альбумина и иммуноглобулинов, которые проходят обработку путем нагревания до 60*С или фракционирования охлажденным этанолом, случаев гепатита В не отмечено.
В 80-х гг., когда лица из группы риска ВИЧ-инфекции добровольно отказались от донорства и было введено обследование доноров на антитела к ВИЧ , заболеваемость посттрансфузионным гепатитом снизилась до 5% и менее. В конце 80-х-начале 90-х гг., когда было установлено, что переливание крови доноров, у которых выявлены антитела к HBeAg или повышение активности АлАТ , сопряжено с высоким риском гепатита ни A ни B , и потом, когда был открыт вирус гепатита С и разработано первое поколение тестов для выявления антител к нему, заболеваемость снизилась еще больше. Так, проспективное исследование, проведенное в одной крупной клинике в 1986-1990 гг., показало, что после того, как у доноров стали определять активность АлАТ и антитела к HBeAg , заболеваемость посттрансфузионным гепатитом снизилась с 3,8% (риск заражения при переливании одной дозы крови или ее компонентов - 0,45%) до 1,5% (риск заражения - 0,19%), а после введения тестов на антитела к вирусу гепатита С первого поколения - до 0,6% (риск заражения - 0,03%). Серологические тесты второго поколения свели риск посттрансфузионного гепатита С практически к нулю.
Помимо реципиентов крови, в группу риска гепатита С входят инъекционные наркоманы, хирурги, медицинский персонал, работающий с кровью, и больные на гемодиализе. Хотя обследование доноров позволило снизить частоту посттрансфузионного гепатита С , общая заболеваемость оставалась высокой до начала 90-х гг., а потом она снизилась за счет уменьшения случаев заражения инъекционных наркоманов. Теперь, когда донорскую плазму стали исследовать на антитела к вирусу гепатита С, встречаются лишь отдельные случаи гепатита С при использовании нормального иммуноглобулина для в/в введения (нормальный иммуноглобулин для в/м введения в этом отношении безопасен).
Антитела к вирусу гепатита С обнаруживают более чем у 90% больных посттрансфузионным гепатитом , гемофилией , более чем у 90% инъекционных наркоманов, у 60-70% больных гепатитом ни A ни В в отсутствие явных факторов риска и у 0,5% доноров; распространенность антител среди населения в целом - 1,5%. Большинство доноров с антителами к вирусу не входят в группу риска, и путь их заражения неизвестен. Возможно, заражение происходит половым путем или трансплацентарно, однако риск заражения подобным образом не превышает 5%, что недостаточно для появления такого большого числа необъяснимых случаев гепатита С. Очевидно, низкий риск заражения этими путями объясняется относительно небольшой концентрацией вируса: есть данные, что вероятность заражения выше при выраженной виремии или смешанной инфекции, вызванной вирусом гепатита С и ВИЧ . Кроме того, половой путь заражения имеет значение в основном для лиц, имеющих несколько половых партнеров. Риск заражения контактно-бытовым путем также невелик. Факторы риска не удается установить у 40% больных острым гепатитом С; обычно это представители низших слоев общества.
Риск гепатита С повышается на фоне иммунодефицита (например, у больных СПИДом или после трансплантации органов ); при этом титр антител к вирусу бывает очень низким, в некоторых случаях диагноз можно установить трлько путем определения вирусной РНК. Так, хронический гепатит С развивается у 20% больных, перенесших трансплантацию почки . Высокая летальность в первые годы после трансплантации у таких больных обусловлена не печеночной недостаточностью , а иммуносупрессивным действием вируса гепатита С , которое способствует развитию тяжелых внепеченочных инфекций. Через 5-10 лет после трансплантации на первое место выходят осложнения хронического гепатита С . Вопрос о течении гепатита С после трансплантации печени остается спорным: по данным некоторых исследований, развивается тяжелое поражение печени, а по другим данным - гепатит протекает легко.
Смотрите также:
