Ишемический инсульт, обусловленный кардиогенной эмболией: лечение
Как и при ишемическом инсульте, обусловленным атеросклерозе артерий головы , различают профилактику новых эмболии, лечение в остром периоде и реабилитацию.
Профилактика. Любое заболевание сердца увеличивает риск инсульта, а лучшее лечение эмболии сосудов мозга - ее профилактика. Поэтому профилактика тромбоэмболии антикоагулянтами и антиагрегатами показана при всех заболеваниях сердца.
Антикоагулянты . Последние клинические испытания показали, что антикоагулянты ( MHO поддерживают на уров не 2,0-3,0) предотвращают эмболию сосудов мозга и не вызывают осложнений при мерцательной аритмии . Варфарин снижает риск эмболии на 65% и потому показан при мерцательной аритмии .
Антикоагулянты снижают также риск эмболии при инфаркте миокарда . Их назначают при левожелудочковой недостаточности или выраженном нарушении локальной сократимости миокарда .
Ревматическое поражение сердца существенно повышает риск эмболии, особенно при митральном стенозе , увеличении левого предсердия , сердечной недостаточности , мерцательной аритмии и выявленных при ЭхоКГ тромбах в предсердии. Все эти состояния - показания к назначению антикоагулянтов. Остается неясным, стоит ли назначать их при менее тяжелых ревматических поражениях сердца.
С тех пор как в 1960 г. начали протезировать клапаны сердца, тромбоэмболия стала одним из самых опасных осложнений этой операции. Варфарин снижает риск эмболического инсульта у этой категории больных. Антиагреганты не используются в качестве монотерапии и применяются лишь вместе с антикоагулянтами. Доза антикоагулянтов при протезированных клапанах выше, чем при мерцательной аритмии ( MHO поддерживают на уровне 3,5).
Антиагреганты . При мерцательной аритмии варфарин эффективнее аспирина как средство профилактики инсульта. Однако иногда риск ишемического инсульта при мерцательной аритмии невелик, и назначать варфарин нецелесообразно. В других случаях использовать антикоагулянты не позволяет высокая вероятность геморрагического инсульта . В то же время иногда риск ишемического инсульта бывает настолько высок, что антикоагулянты назначают, несмотря на возможность геморрагических осложнений.
Выбирая метод профилактики, всегда сравнивают риск инсульта и побочных эффектов лекарственного средства.
Закончены три клинических испытания, в которых сравнивалась эффективность аспирина и плацебо для профилактики ишемического инсульта при мерцательной аритмии . Показано, что аспирин снижает риск инсульта на 25%. Варфарин снижает этот риск на 65%, но это не значит, что его следует всегда назначать при мерцательной аритмии . Второе исследование "Профилактика инсульта при мерцательной аритмии" показало, что при низком риске инсульта (в отсутствие артериальной гипертонии, сердечной недостаточности или тромбоэмболии в прошлом) и в возрасте до 75 лет вероятность тромбоэмболии на фоне приема аспирина составляет лишь 0,5% в год. Следовательно, в таком случае для профилактики инсульта используют аспирин .
Лечение в остром периоде. Неотложные мероприятия в основном не отличаются от таковых при ишемическом инсульте, обусловленном атеросклерозом артерий головы . Тромболизис проводят по тем же показаниям. Поскольку причина тромбоэмболии остается, в первое время после эмболического инсульта сохраняется риск повторной эмболии. В большинстве случаев в первые 1-2 нед он составляет 0,5-1% в сутки, что заставляет использовать антикоагулянты . Однако при обширном инфаркте в первую неделю заболевания гепарин не назначают из-за высокого риска кровоизлияния в очаг. Кроме того, гепарин не назначают при инфекционном эндокардите . Длительность терапии антикоагулянтами определяется вероятностью повторной эмболии. Если причина эмболии исчезает самопроизвольно или в результате лечения, то антикоагулянты отменяют. При инфаркте миокарда длительность терапии антикоагулянтами составляет 2-3 мес, при обратимой сердечной недостаточности антикоагулянты отменяют через несколько недель после восстановления сократимости миокарда. После кардиоверсии по поводу мерцательной аритмии и восстановления синусового ритма высокий риск эмболии сохраняется несколько недель.
Если причина эмболии не может быть устранена (например, при ревматическом поражении сердца даже после протезирования митрального клапана или восстановления синусового ритма), то антикоагулянты назначают пожизненно. То же касается и повторных эмболии на фоне мерцательной аритмии , тяжелой сердечной недостаточности и, иногда, тяжелого пролапса митрального клапана .
Смотрите также:
