Бешенство: клиническая картина
Выделяют четыре стадии болезни:
- продромальный период;
- острый энцефалит , клинически похожий на другие вирусные энцефалиты;
- поражение ствола мозга , проявляющееся классическими симптомами бешенства;
- смерть, крайне редко - выздоровление.
Продромальный период обычно длится 1-4 сут и проявляется лихорадкой , головной болью , миалгией , недомоганием , утомляемостью , потерей аппетита , тошнотой , рвотой , болью в горле и сухим кашлем . Заподозрить бешенство на этой стадии позволяют парестезии и фасцикуляции в месте внедрения вируса, встречающиеся у 50-80% больных. Эти симптомы, по-видимому, обусловлены репродукцией вируса в спинномозговых ганглиях, иннервирующих область укуса.
Первыми признаками энцефалита обычно служат приступы психомоторного возбуждения . Вскоре присоединяются помрачение сознания , галлюцинации , агрессивность , буйство , бредовые идеи , мышечные спазмы , менингеальные симптомы , опистотонус , эпилептические припадки , параличи . Эта симптоматика наблюдается в виде приступов (пароксизмов бешенства), между которыми сознание, как правило, проясняется. По мере развития болезни межприступные промежутки укорачиваются, и в конце концов развивается кома . Обостряются реакции на внешние раздражители : яркий свет, громкий звук, прикосновение и даже легкое дуновение могут спровоцировать приступ. Температура тела повышается до 40,5*С . Вегетативные расстройства включают расширение зрачков , слезотечение , потливость , слюнотечение и ортостатическую гипотонию . Характерны мышечная слабость , усиление сухожильных рефлексов , патологические разгибательные рефлексы , что указывает на поражение корковых мотонейронов . Часто встречается паралич голосовых складок .
К симптомам энцефалита скоро присоединяются признаки нарушения стволовых функций . Поражение черепных нервов ведет к диплопии , парезам лицевых мышц , невриту зрительного нерва , нарушению глотательного рефлекса . Слюнотечение в сочетании с дисфагией приводит к появлению пены во рту , столь характерной для больных бешенством. В половине случаев наблюдается водобоязнь : при попытке пить возникают болезненные, резкие, непроизвольные сокращения диафрагмы , вспомогательных дыхательных мышц , мышц глотки и гортани. Поражение миндалевидного тела может привести к приапизму и спонтанной эякуляции . Смерть обычно наступает от остановки дыхания вследствие поражения дыхательного центра . Раннее вовлечение ствола мозга отличает бешенство от других вирусных энцефалитов и обусловливает быстрое прогрессирование болезни.
Если не проводится интенсивная терапия, в частности ИВЛ , через 4 сут после появления первых симптомов умирают половина больных, через 20 сут - все.
Если проводится ИВЛ , возможны разнообразные поздние осложнения: синдром гиперсекреции АДГ , несахарный диабет , нестабильность гемодинамики , аритмии , РДСВ , желудочно-кишечные кровотечения , тромбоцитопения , паралитическая кишечная непроходимость . Выздоровление наступает крайне редко и идет постепенно.
В ряде случаев заболевание протекает по типу восходящего паралича , напоминающего синдром Гийена-Барре . Это - паралитическое, или тихое, бешенство . Данная форма заболевания чаще всего встречается у лиц, укушенных вампирами и получивших постэкспозиционную профилактику. Случаи тихого бешенства наблюдаются и в Юго-Восточной Азии при укусах собак .
О том, как трудно поставить диагноз при тихом бешенстве , свидетельствуют два случая передачи вируса от человека к человеку. Трансплантация роговицы от доноров, умерших, как полагали, от синдрома Гийена-Барре , привела к развитию бешенства и гибели двух реципиентов. При аутопсии в ткани головного мозга обоих реципиентов были обнаружены тельца Негри , а из замороженного донорского материала был выделен вирус бешенства.
В основном при бешенстве наблюдаются две клинические формы болезни: буйная и паралитическая. При этом они не коррелируют с локализацией инфекции в каких-либо специфических анатомических структурах ЦНС. Буйное бешенство - это форма болезни, при которой доминируют приступы высокого нервного, психического и двигательного возбуждения . Наиболее характерными являются приступы гидрофобии , аэрофобии , фотофобии и акустофобии , которые сопряжены с чрезвычайно болезненными судорожными сокращениями глотательных мышц и мышц гортани . Типичными для бешенства являются также такие признаки, как обильная саливация , потоотделение и высокая температура тела . Бешенство - единственная из известных патологий человека, при которой температура тела продолжает повышаться, достигая максимальных значений после смерти (42-43*С).
При паралитическом бешенстве доминируют параличи , которые развиваются последовательно: вначале в пораженной (укушенной) конечности, затем пара-, три- и квадриплегия. У многих больных (до 50%) имеются элементы психомоторного возбуждения . Болезнь, как и при буйной форме, всегда заканчивается летальным исходом. Однако период болезни, в отличие от буйной формы (2-8 сут), более продолжителен (до 30 сут).
При бешенстве яркие клинические проявления, интенсивная репродукция вируса в нейронах и смерть человека или животного не сопровождаются выраженными нейропатологическими изменениями нейронов. Этот патогенетический контраст сегодня объясняется дисфункцией нейронов. Механизм дисфункции нейронов в настоящее время исследуется.
Неразгаданной тайной остается, "какой механизм лежит в основе экспрессии столь ярких форм бешенства, как буйные и паралитические формы бешенства". Ряд авторов считают, что это многофакторное влияние, детерминированное иммунным ответом хозяина, хотя и признают в отдельных случаях роль вируса. Другая точка зрения основана на феномене гетерогенности популяции штамма уличного вируса бешенства (ВБ) по клиническим вариантам. Согласно некоторым данным, популяция штамма ВБ может содержать от одного до трех биологических вариантов, вызывающих паралитическую, буйную и хроническую формы бешенства. Каждый из клинических вариантов имеет присущие ему длительность инкубационного и клинического периодов и уровень репродукции (титры вируса) в головном мозге. Эти свойства сохраняются при последовательных пассажах биовариантов. Из этих данных следует, что экспрессия паралитической или буйной форм бешенства детерминирована вариантом ВБ. Кроме того, с позиций феномена гетерогенности популяции штамма вируса становится понятным ряд неясных явлений в рабиологии:
1. Способность дикого штамма ВБ вызывать одновременно паралитическое и буйное бешенство объясняется присутствием в составе штамма различных вариантов ВБ, которые находятся в динамическом равновесии.
2. Аттенуация Пастером уличного ВБ, вызывающего буйное бешенство, в фиксированный (паралитическое бешенство) - суть селекции паралитического варианта бешенства в процессе последовательных пассажей через мозг животного. Селекция паралитического ВБ связана с его большей скоростью и интенсивностью репродукции по сравнению с другими вариантами (вариантом) и, следовательно, вытеснением их из состава популяции вируса.
3. Широкая вариабельность фундаментальных биологических свойств вируса (продолжительность инкубационного и клинического периодов, клинические формы, интенсивность репродукции вируса и др.) и появление разнообразных экологических его вариантов обусловлены тем, что в процессе эволюции при передаче вируса от животного к животному могли формироваться популяции штаммов с различными по составу и сочетаниями (соотношение и доминирование) биологических вариантов.
Наконец, изложенная концепция объясняет такие явления, как паралитическое бешенство летучих мышей в Центральной Америке, факты эпизоотии только паралитического или только буйного бешенства, а также передачи через трансплантат реципиенту той формы бешенства, которой болел донор. Секвенирование генов N-белка и G-белка пока не позволило идентифицировать какую-либо генетическую структуру, ответственную за экспрессию буйной или паралитической формы бешенства. Для выяснения этого вопроса необходимо полное секвенирование оставшихся трех генов (Р, L, М), геномов вирусов паралитического, буйного и хронического бешенства, а также всех генов вирусов, выделенных от людей с паралитической или буйной формой бешенства, с последующим применением методов обратной генетики. Эти исследования интенсивно проводятся в России, Таиланде и США.
Несмотря на неизменный летальный исход болезни, в новейшей литературе описано 6 случаев полного или частичного выздоровления человека от бешенства. При этом 5 из 6 "выздоровевших" получили определенное количество инъекций антирабической вакцины до начала симптомов бешенства. Только одна девочка 15 лет в США, укушенная летучей мышью, выздоровела без предварительной специфической терапии. Особенность последнего случая заключалась в том, что девочка искусственно была переведена в состояние комы и ее лечили неспецифическими противовирусными препаратами. Однако данная методика, примененная в других случаях, в т.ч. в США, оказалась неэффективной. Тем не менее успешное воспроизведение абортивного бешенства на различных видах животных, а также других форм бешенства, интенсивные исследования молекулярных механизмов абортивной инфекции и иммунитета, случаи выживания ("выздоровления") людей от острого энцефалита обусловливают определенный оптимизм в плане возможности в будущем перевода летальной инфекции в абортивную.
Смотрите также:
