Остеомиелит: диагностика
Своевременная диагностика острого остеомиелита крайне важна, поскольку быстрое назначение антимикробных средств может предотвратить некроз костной ткани . Обследование, как правило, начинают с самого доступного метода - рентгенографии. Однако на ранних этапах рентгенологические изменения часто отсутствуют. В большинстве случаев СОЭ и уровень С-реактивного белка повышены (даже в отсутствие лейкоцитоза и общих симптомов). Эти находки неспецифичны, тем более что на раннем этапе СОЭ может оставаться в пределах нормы.
В 95% случаев сцинтиграфия с 99mТс-дифосфонатом помогает поставить диагноз в течение 24 ч после появления симптомов. Ложноотрицательные результаты обычно связаны с нарушением кровоснабжения кости. Поскольку поглощение технеция отражает активность остеогенеза и степень васкуляризации костной ткани, при сцинтиграфии остеомиелит невозможно отличить от перелома , опухоли костной ткани , инфаркта костной ткани или нейрогенной остеоартропатии . Сцинтиграфия с 67Ga, а также с лейкоцитами или иммуноглобулином, меченными 111In, более специфична в отношении воспаления. С их помощью можно подтвердить или исключить инфекционную природу процесса, а также убедиться, что патологические изменения костной ткани, видимые при рентгенографии и сцинтиграфии с 99mТс, имеют воспалительный генез.
УЗИ позволяет обнаружить скопление жидкости под надкостницей , утолщение надкостницы , отслойку надкостницы , а также абсцессы близлежащих мягких тканей .
МРТ позволяет обнаружить изменение содержания жидкости в костном мозге. Ее чувствительность в отношении остеомиелита такая же, как и у сцинтиграфии костей. При эпидуральных абсцессах и других патологических изменениях мягких тканей МРТ дает лучшее разрешение, чем КТ, и на сегодняшний день является методом выбора для диагностики остеомиелита позвоночника ( рис. 132.1 ).
При хроническом остеомиелите требуется выяснить, имеется ли активный воспалительный процесс, и определить границы иссечения некротизированной костной ткани и нежизнеспособных мягких тканей. При рентгенографии хорошо видны изменения костной ткани, характерные для хронического процесса. В то же время для выявления секвестров , свищевых ходов и абсцессов мягких тканей более эффективна КТ.
УЗИ и КТ применяют для контроля введения иглы при чрескожной аспирации жидкости, скопившейся под надкостницей или в мягких тканях. Последующее проведение сцинтиграфии с 99mТс, 67Ga или 111In помогает выявить активный воспалительный процесс и отличить инфекционные изменения костной ткани от неинфекционных. В то же время пространственное разрешение этих методов низкое.
МРТ - хороший метод оценки активности и распространенности воспаления, но с ее помощью не всегда можно отличить остеомиелит от заживающих переломов и опухолей. Этот метод особенно полезен при дифференциальной диагностике флегмоны стопы и остеомиелита костей стопы у больных сахарным диабетом .
Ни один из перечисленных методов не позволяет надежно отличить остеомиелит от нейрогенной остеоартропатии .
При подозрении на остеомиелит перед началом антимикробной терапии необходимо получить материал для посева. В острых случаях производят посев крови. Результат положителен более чем в трети случаев гематогенного остеомиелита у детей и в четверти случаев остеомиелита позвоночника у взрослых. При отрицательном результате посева крови, а также при необходимости проведения неотложной антимикробной терапии материал получают с помощью аспирации гноя из кости или мягких тканей либо проводят биопсию кости.
Микроорганизмы, полученные при посеве материала из свищевого хода или дна язвы, далеко не всегда являются возбудителями. В связи с этим при хроническом остеомиелите , а также при остеомиелите, обусловленном распространением инфекции из прилегающего очага, материал берут из нескольких участков при помощи аспирации, чрескожной и интраоперационной биопсии, а затем производят посев па аэробную и анаэробную микрофлору. Коагулазаотрицательные стафилококки и другие низковирулентные микроорганизмы не должны автоматически расцениваться как случайная находка, особенно при наличии у больного эндопротезов . Для выделения микобактерий , грибов и других, более редких возбудителей могут потребоваться специальные среды. Иногда диагноз удается поставить только при гистологическом исследовании.
