ДВС-Синдром и злокачественные новообразования
ДВС-синдром часто встречается при метастатических опухолях . Его истинную частоту трудно оценить из-за различий в критериях диагноза и методах диагностики. Характерно сочетание тромбозов с кровоточивостью . Тяжелый ДВС-синдром встречается лишь при раке предстательной железы и остром промиелоцитарном лейкозе .
ДИАГНОСТИКА.
Клинические проявления:
- Характер кровоточивости. Тяжелому ДВС-синдрому свойственны кровотечения из нескольких мест сразу . При типичном для опухолей хроническом ДВС-синдроме кровоточивость может быть незначительной.
- Поражение органов-мишеней. Тяжелый ДВС-синдром часто сопровождается микроангиопатическим гемолизом , артериальной гипотонией , олигурией и ОПН .
Лабораторные исследования. Диагноз ставят по совокупности данных:
- Мазок крови. Часто видны фрагментированные эритроциты или микросфероциты .
- Уровень тромбоцитов снижен почти всегда , но обычно не менее 50000 1/мкл.
- Коагулограмма. Протромбиновое время и АЧТВ могут быть любыми. Тромбиновое время удлиняется при глубокой гипофибриногенемии (менее 0,5 г/л) и значительном повышении уровня продуктов деградации фибриногена; другие причины - гепаринотерапия , дисфибриногенемии , парапротеинемии .
- Уровень фибриногена обычно снижен . Если он выше 0,5 г/л (при норме 2,0-4 г/л), тромбиновое время должно быть нормальным.
- Более чем у 95% больных с ДВС-синдромом положительны паракоагуляционные пробы (протамин-сульфатная, определение уровня D-димеров).
Дифференциальный диагноз ДВС-синдрома и первичного фибринолиза , несмотря на редкость последнего, очень важен. Основные различия касаются уровня тромбоцитов, паракоагуляционных проб и показателей фибринолиза (табл. 34.2 ).
Тяжесть ДВС-синдрома зависит от основного заболевания, скорости развития, состояния ретикулоэндотелиальной системы и выраженности вторичного фибринолиза. У одних больных развивается диффузная кровоточивость со значительными лабораторными нарушениями, у других же ДВС-синдром течет незаметно и проявляется лишь положительными паракоагуляционными пробами и легкой тромбоцитопенией .
ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ. Без успешного лечения основного заболевания помочь больным удается редко. Терапию начинают, если есть провоцирующий фактор (например, острая инфекция) и признаки поражения органов-мишеней. Одни лишь лабораторные нарушения лечению не подлежат. Рекомендуемая последовательность действий такова:
1. Лечение основного заболевания у многих онкологических больных невозможно, но назначение антибиотиков, оперативного вмешательства, химио- и лучевой терапии может принести пользу.
2. Антикоагулянтная терапия. При тромбозах, если нет противопоказаний, вводят гепарин .
3. Компоненты крови. При кровотечениях вследствие тромбоцитопении переливают тромбоциты. При дефиците факторов свертывания в отсутствие тромбозов переливают свежезамороженную плазму или криопреципитат. У больных с сердечной недостаточностью, когда нужно избегать гиперволемии, вместо свежезамороженной плазмы используют криопреципитат.
4. Антифибринолитические средства назначают лишь в крайних случаях - при доказанном первичном фибринолизе или ДВС-синдроме с выраженным вторичным фибринолизом (то есть с укороченным временем эуглобулинового лизиса) и угрожающим жизни кровотечением. Аминокапроновую кислоту вводят в дозе 5 г в/в в течение первого часа, затем - по 1 г/ч в/в или по 2 г каждые 2 ч внутрь; относительным противопоказанием служит почечная недостаточность. Если ДВС-синдром устранен, можно продолжать лечение только аминокапроновой кислотой, если нет - в сочетании с гепарином .
5. Антиагреганты ( аспирин и дипиридамол ) могут назначаться при хроническом ДВС-синдроме в отсутствие кровоточивости.
6. Наблюдение. Наиболее информативны клиническая картина, уровень тромбоцитов и паракоагуляционные пробы. Рептилазное время (аналог тромбинового времени) увеличивается при повышении уровня продуктов деградации фибриногена, но, в отличие от тромбинового времени, не изменяется при гепаринотерапии.
Смотрите также:
