Антибиотикотерапия при внебольничной пневмонии
У детей первых 6 мес жизни препараты выбора даже при нетяжелой пневмонии - ингибитор-защищенный амоксициллин ( амоксициллин + клавулановая кислота ) или цефалоспорин II по-коления ( цефуроксим или цефазолин ). При пневмонии, протекающей с нормальной или субфебрильной температурой, особенно при наличии обструктивного синдрома и указаний на вагинальный хламидиоз у матери целесообразно сразу назначить внутрь антибиотик из группы макролидов ( азитромицин , рокситромицин или спирамицин ). При подозрении на пневмоцистоз детям вместе с антибиотиками назначают котримоксазол , потом при подтверждении пневмоцистной этиологии пневмонии переходят только на котримоксазол, который ребенок получает не менее 3 нед.
Препараты выбора при тяжелой пневмонии, при пневмонии на фоне неблагоприятных сопутствующих заболеваний или пневмонии с высоким риском неблагоприятного исхода - ингибитор-защищенный амоксициллин в комбинации с аминогликозидами или цефалоспорины III или IV поколения ( цефтриаксон , цефотаксим , цефепим ) в монотерапии или в сочетании с аминогликозидами в зависимости от тяжести заболевания, карбапенемы . При подозрении на стафилококковую этиологию заболевания или при ее подтверждении показано назначение линезолида или ванкомицина отдельно или в комбинации с аминогликозидами. Альтернативными препаратами, особенно в случаях развития деструктивных процессов в легких, могут быть линезолид , ванкомицин и карбапенемы ( табл. 40.3 ).
В возрасте от 6 мес до 6-7 лет при выборе стартовой антибактериальной терапии различают 3 группы больных:
- больные нетяжелой пневмонией;
- больные тяжелой пневмонией и больные, имеющие другие заболевания, утяжеляющие прогноз заболевания;
- больные тяжелой пневмонией с высоким риском неблагоприятного исхода.
Больным нетяжелой пневмонией целесообразно назначение антибактериальных препаратов внутрь. Могут быть использованы амоксициллин , амоксициллин + клавулановая кислота или цефалоспорин II поколения - цефуроксим . Но в некоторых случаях (достаточно тяжелое состояние ребенка при отказе родителей от госпитализации и другие подобные ситуации) оправдан ступенчатый метод проведения терапии, когда в первые 2-3 сут лечение проводят парентерально, а затем при улучшении или стабилизации состояния больного тот же антибиотик назначают внутрь. С этой целью используют цефуроксим в/м и цефуроксим ( аксетин ) внутрь.
Лечение нетяжелой пневмонии можно проводить макролидами . Учитывая этиологическую значимость гемофильной палочки у детей этой возрастной группы, препарат выбора - азитромицин ( сумамед ) (действует на H. Influenzae ). Другие макролиды могут быть для этой группы больных альтернативными препаратами при непереносимости бета-лактамных антибиотиков . Кроме того, при неэффективности препаратов выбора в качестве альтернативы используют цефалоспорины III поколения.
Больным с тяжелой пневмонией и пневмонией на фоне сопутствующих заболеваний показано парентеральное введение антибиотиков или использование ступенчатого метода введения. Препараты выбора (в зависимости от тяжести и распространенности процесса) - амоксициллин + клавулановая кислота , цефуроксим или цефтриаксон , цефотаксим . Альтернативные препараты при неэффективности стартовой терапии - цефалоспорины III или IV поколения, карбапенемы .
Пациентам с высоким риском неблагоприятного исхода, тяжелыми гнойно-деструктивными осложнениями показано назначение антибактериальной терапии по деэскалационному принципу, предполагающему использование в качестве стартового препарата линезолид отдельно или в комбинации с аминогликозидом или комбинацию гликопептида с аминогликозидами, или цефалоспорина III или IV поколения с аминогликозидом. Альтернативная терапия - карбапенемы, тикарциллин + клавулановая кислота ( табл. 40.4 ).
При выборе антибактериальных препаратов при пневмонии у детей старше 6-7 лет и подростков выделяют 2 группы пациентов:
- с нетяжелой пневмонией;
- с тяжелой пневмонией, требующей госпитализации, или с пневмонией у ребенка или подростка на фоне других заболеваний.
Антибиотиками выбора для первой группы больных считают амоксициллин и амоксициллин + клавулановая кислота (внутрь) или макролиды. Альтернативные антибиотики - цефуроксим ( аксетин ), или доксициклин (внутрь), или макролиды [ азитромицин ( сумамед )], если ранее назначали амоксициллин или амоксициллин + клавулановая кислота.
Антибиотики выбора для больных второй группы - амоксициллин + клавулановая кислота или цефалоспорины II поколения. Альтернативные антибиотики - цефалоспорины III или IV поколения. Макролидам следует отдавать предпочтение при непереносимости бета-лактамных антибиотиков и при пневмонии, предположительно вызванной M. pneumoniae и С. pneumoniae ( табл. 40.5 ).
Смотрите также:
