Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура у детей: общие сведения
I. Идиопатическая (аутоиммунная) тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) - заболевание, характеризуемое изолированным снижением количества тромбоцитов (менее 100000/мм3) при нормальном или повышенном числе мегакариоцитов в костном мозге и наличием на поверхности тромбоцитов и в сыворотке крови антитромбоцитарных антител, которые вызывают повышенную деструкцию тромбоцитов.
ИТП бывает острой, хронической и рецидивирующей. При острой форме количество тромбоцитов нормализуется (более 150000/мм3) в течение 6 мес после постановки диагноза без возникновения рецидивов. При хронической форме тромбоцитопения менее 150000/мм3 длится более 6 мес. При рецидивирующей форме количество тромбоцитов после возврата к нормальному уровню снова снижается. Для детей более характерна острая форма, для взрослых - хроническая.
Вследствие того, что ИТП часто протекает транзиторно, истинная заболеваемость не установлена. Учтенная заболеваемость составляет около 1 на 10000 случаев в год (3-4 на 10000 случаев в год среди детей в возрасте до 15 лет).
II. Патогенез. Как сказано выше, в основе патогенеза ИТП - повышенное разрушение нагруженных аутоантителами тромбоцитов клетками ретикулогистиоцитарной системы . В опытах с мечеными тромбоцитами установлено, что продолжительность жизни тромбоцитов снижается от 1-4 ч до нескольких минут. Повышение содержания иммуноглобулинов ( IgG ) на поверхности тромбоцитов и частота деструкции кровяных пластинок при ИТП пропорциональны уровню тромбоцит-ассоциированных IgG (PAIgG) . Мишенями для аутоантител служат гликопротеины (Gp) мембраны тромбоцитов: Gp IIb/IIIa, Gp Ib/IX и Gp V.
Люди с HLA-фенотипом В8 и HLA-фенотипом В12 имеют повышенный риск развития заболевания при наличии у них преципитирующих факторов (комплексы антиген-антитело).
Пик заболеваемости ИТП приходится на возраст от 2 до 8 лет, при этом мальчики и девочки болеют с одинаковой частотой. У детей младше 2 лет (инфантильная форма) заболевание характеризуется острым началом, тяжелым клиническим течением с развитием глубокой тромбоцитопении менее 20000/мм3, плохим ответом на воздействие и частой хронизацией процесса - до 30% случаев. Риск дебюта хронической ИТП у детей также увеличен у девочек в возрасте старше 10 лет при длительности заболевания более 2-4 нед до момента постановки диагноза и количестве тромбоцитов более 50000/мм3.
В 50-80% случаев заболевание возникает через 2-3 нед после инфекционного заболевания или иммунизации ( вакцина натуральная оспа , живая коревая вакцина и др.). Наиболее часто начало ИТП ассоциируют с неспецифическими инфекциями верхних дыхательных путей , приблизительно в 20% случаев - со специфическими ( коревая краснуха , корь , ветряная оспа , коклюш , эпидемический паротит , инфекционный мононуклеоз , бактериальные инфекции ).
III. Клиническая картина. Клинические проявления ИТП зависят от степени выраженности тромбоцитопении. Геморрагический синдром характеризуется множественными петехиально-синячковыми высыпаниями на коже, кровоизлияниями на слизистых оболочках . Поскольку петехии (1-2 мм), пурпура (2-5 мм) и экхимозы (более 5 мм) могут также сопровождать другие геморрагические состояния, дифференциальную диагностику проводят по количеству тромбоцитов в периферической крови ( рис. 7.6 ) и продолжительности кровотечения ( рис. 7.7 ).
Кровоточивость возникает при снижении количества тромбоцитов менее 50000/мм3. Угроза серьезных кровотечений возникает при глубокой тромбоцитопении менее 30000/мм3. В начале заболевания носовые кровотечения , десневые кровотечения , желудочно-кишечные кровотечения и почечные кровотечения обычно нехарактерны, редко бывает рвота кофейной гущей и мелена . Возможны тяжелые маточные кровотечения . В 50% случаев заболевание характеризуется склонностью к образованию экхимозов в местах ушибов, на передней поверхности нижних конечностей, над костными выступами. Глубокие мышечные гематомы и гемартрозы также не характерны, но могут быть следствием внутримышечных инъекций и обширных травм. При глубокой тромбоцитопении происходят кровоизлияния в сетчатку глаза , редко - кровотечение в среднее ухо , приводящее к снижению слуха. Кровоизлияние в мозг бывает в 1% случаев при острой ИТП, в 3-5% - при хронической. Обычно ему предшествует головная боль , головокружение и острое кровотечение какой-либо другой локализации.
При объективном обследовании у 10-12% детей, особенно раннего возраста, можно обнаружить спленомегалию . В этом случае дифференциальную диагностику проводят с лейкозом , инфекционным мононуклеозом , СКВ , синдромом гиперспленизма . Увеличения лимфатических узлов при ИТП быть не должно, если только это не связано с перенесенной вирусной инфекцией.
IV. Диагностика. При лабораторном обследовании определяют тромбоцитопению менее 100000/мм3, увеличение среднего объема тромбоцита (MPV) по данным автоматического анализатора крови до (8,9 с ошибкой плюс минус 1,5) мкм3. В табл. 7.3 приведена классификация заболеваний тромбоцитов в зависимости от их размера.
В периферической крови у пациентов с ИТП, помимо тромбоцитопении, может быть умеренная эозинофилия. При выраженной кровопотере развивается анемия.
В пунктате костного мозга, который проводят для исключения других онкогематологических заболеваний, находят раздражение мегакариоцитарного ростка, слабую "отшнуровку" тромбоцитов при нормальном эритроидном и миелоидном ростке. У части больных обнаруживают умеренную эозинофилию.
При исследовании коагуляционного профиля, необязательном при стандартном ИТП, определяют увеличение времени кровотечения, снижение или отсутствие ретракции сгустка, нарушение утилизации протромбина при нормальных показателях фибриногена, протромбинового и активированного парциального тромбопластинового времени.
V. Лабораторные исследования у пациентов с тромбоцитопенией включают:
- общий анализ крови с мазком и определением количества тромбоцитов;
- исследование пунктата костного мозга;
- анализ крови на антинуклеарный фактор (АНФ) , анти-ДНК , фракции комплемента С3 , С4 , антитромбоцитарные антитела, уровень плазменного гликокалицина, проведение пробы Кумбса ;
- определение протромбинового и активированного парциального тромбопластинового времени, уровня фибриногена, продуктов распада фибриногена;
- определение печеночных проб, уровня мочевины и креатинина крови;
- анализ крови на оппортунистические инфекции ( ВИЧ , вирус Эпштейна-Барр , парвовирус );
- исключение вторичных форм тромбоцитопении.
VI. Основные критерии для постановки диагноза ИТП:
- отсутствие клинических признаков системных заболеваний и онкогематологических заболеваний ;
- изолированная тромбоцитопения при нормальном количестве эритроцитов и лейкоцитов;
- нормальное или повышенное количество мегакариоцитов в костном мозге при нормальных эритроидных и миелоидных элементах;
- исключение вторичных форм тромбоцитопении при гиперспленизме , микроангиопатической гемолитической анемии , ДВС-синдроме , лекарственно-индуцированной тромбоцитопении , СКВ , вирусных инфекциях ( Эпштейна-Барр , ВИЧ , парвовирус ).
Смотрите также:
