ИТП: лечение ГК и иммуноглобулином нормальным человека
I. Лечение ГК.
А). Механизм действия:
- угнетение фагоцитоза тромбоцитов с фиксированными на их поверхности антителами в селезенке;
- нарушение выработки антител;
- изменение связывания аутоантител с антигеном.
Б). Показания к назначению:
- кровотечения из слизистых оболочек;
- выраженная пурпура и обильные гематомы на местах ушибов, особенно на голове и шее;
- прогрессирующая пурпура;
- тромбоцитопения длительностью более 3 нед;
- рецидивирующая тромбоцитопения;
- количество тромбоцитов менее 20 000/мм3 у первичных пациентов с минимальной пурпурой.
В). Режимы введения:
- Стандартные дозы ГК для приема внутрь - преднизолон по 1-2 мг/кг в сутки или 60 мг/м2 в сутки в течение 21 дня с постепенной отменой. Дозу снижают независимо от количества тромбоцитов, ремиссию оценивают по окончании курса. При отсутствии ремиссии или снижении количества тромбоцитов после достижения нормальных показателей глюкокортикоидное воздействие не продолжают. При отсутствии полного гематологического ответа во время стандартного курса применения ГК отмену преднизолона производят "прерывистым курсом" (через день после перерыва по 5 мг). Возможно повторение курса лечения спустя 4 нед. Длительное применение ГК при ИТП нежелательно, так как может привести к депрессии тромбоцитопоэза.
- Высокие дозы ГК для приема внутрь по 4-8 мг/кг в сутки в течение 7 дней или по 10-30 мг/кг в сутки метилпреднизолона в течение 3-7 сут с быстрой отменой препарата. Через неделю курсы повторяют (2-3 курса).
- Высокие дозы парентеральных ГК - метилпреднизолон по 10-30 мг/кг в сутки внутривенно в течение 3-7 дней в тяжелых случаях для более быстрого купирования геморрагиче-ского синдрома. При необходимости дальнейшего лечения пациента переводят на прием стандартных доз внутрь.
- Для стероид-резистентных пациентов с ИТП возможна "пульс- терапия" дексаметазоном - 6 циклов по 0,5 мг/кг в сутки (максимально по 40 мг/сут) по 4 сут каждые 28 дней, прием внутрь.
Эффективность приема ГК, по данным разных авторов, составляет 50- 80%. Побочные эффекты при их применении: симптомы гиперкортицизма , язвенная болезнь , гипергликемия , артериальная гипертензия , увеличение риска инфекции, миопатия , гипокалиемия , стероидный психоз , нарушение функции яичников у девочек, задержка роста .
II. Лечение иммуноглобулином нормальным человека для внутривенного введения:
А). Механизм действия:
- обратимая блокада Fc-рецепторов макрофагов ;
- подавление синтеза аутоантител В-лимфоцитами ;
- защита тромбоцитов и/или мегакариоцитов от антител;
- модуляция хелперной и супрессорной активности Т-лимфоцитов ;
- подавление комплемент -зависимого повреждения тканей;
- выздоровление от персистирующих вирусных инфекций за счет введения специфических антител.
Б). Показания при острой ИТП:
- при возможности - воздействие первой линии;
- неонатальная симптоматическая иммунная тромбоцитопения;
- дети в возрасте до 2 лет, резистентные к воздействию ГК.
Современные препараты иммуноглобулинов для внутривенного применения (ВВИГ) должны соответствовать требованиям ВОЗ, определенным в 1982 г.: минимум 1000 порций крови, минимум 90% IgG, нативный IgG (высокая активность Fc-фрагмента ), нормальное деление IgG на подклассы, физиологичный период полураспада. Кроме того, ВВИГ должны иметь низкую антикомплементарную активность и двойную вирус-инактивацию (чистый IgG). В табл. 7.4 представлены препараты ВВИГ, разрешенные к применению в России. Характеристика препаратов ВВИГ представлена в табл. 7.5 .
В). Режимы внутривенного введения иммуноглобулина человека нормального.
- При острой ИТП общая доза составляет 1-2 г/кг на курс по схеме: по 400 мг/кг в сутки в течение 5 дней или по 1 г/кг в сутки в течение 1-2 дней. Дети в возрасте младше 2 лет легче переносят 5-дневный протокол приема препаратов I и II поколения.
- При хронической ИТП начальная доза составляет 1 г/кг в сутки в течение 1-2 дней. Затем - единичные введения в дозе 0,4-1 г/кг (в зависимости от ответа) для поддержания безопасного уровня тромбоцитов (более 30000/мм3). Использование ВВИГ полезно сочетать с альтернирующими курсами ГК.
Ответ на воздействие у пациентов с острой ИТП происходит в 80-96,5% случаев. По сравнению с применением ГК быстрее увеличивается количество тромбоцитов при эпизодах кровотечения сопоставимой длительности. Около 65% детей с ИТП, резистентных к ГК, достигают длительной ремиссии после курса ВВИГ.
Г). Побочные эффекты препаратов ВВИГ:
- анафилактические реакции (у пациентов со сниженным уровнем IgA );
- головная боль (20% случаев);
- лихорадка с ознобом (1-3% случаев);
- гемолитическая анемия с положительной пробой Кумбса .
В опубликованных данных был описан случай развития асептического менингита после введения ВВИГ, а также инфицирование реципиентов ( гаммагард , " Бакстер ") вирусом гепатита С . Однако с 1994 г., после совершенствования технологии производства препаратов, такие ситуации больше не повторялись.
Профилактическое назначение парацетамола по 10-15 мг/кг каждые 4 ч и дифенгидрамина ( димедрола ) по 1 мг/кг каждые 6-8 ч уменьшает частоту и степень тяжести лихорадки с ознобом, а внутривенное введение дексаметазона в дозе 0,15-0,3 мг/кг позволяет купировать головную боль при введении ВВИГ.
III. Комбинированное применение ГК и внутривенно иммуноглобулина человека нормального:
А). Показания:
- кровотечение из слизистых оболочек ;
- обширные петехии , пурпура и экхимозы ;
- симптомы и/или признаки внутренних кровотечений , особенно внутричерепных.
Комбинированное применение препаратов быстрее вызывает увеличение числа тромбоцитов, чем каждый препарат по отдельности. Его используют при угрожающих жизни кровотечениях и подготовке к хирургическому вмешательству.
В неотложных случаях в качестве ГК можно применять метилпреднизолон в дозе 30 мг/кг в сутки в течение 3 дней.
Смотрите также:
