Особые клинические обстоятельства и тактика вакцинации
При некоторых заболеваниях или указаниях в анамнезе на особые состояния вакцинация не противопоказана, но требуется выработка рациональной тактики проведения прививок.
I. Недоношенность . В настоящее время считают, что указания на недоношенность в анамнезе - ложное противопоказание к проведению плановой иммунизации ребенка. Недоношенные дети и дети с низкой массой тела при рождении относятся к группе риска по тяжелым исходам от инфекционных заболеваний, и поэтому они должны быть привиты в первую очередь в соответствии с рекомендуемым графиком независимо от степени недоношенности. Исключением может быть БЦЖ . По отечественному Календарю прививок глубокую недоношенность принято считать противопоказанием к введению БЦЖ в роддоме. Вакцинация у таких детей должна быть отсрочена на 2-3 мес. В настоящее время не существует убедительных доказательств того, что недоношенные дети при отсутствии других неблагоприятных факторов подвергаются повышенному риску развития судорог в ответ на вакцинацию АКДС .
Согласно изменениям, внесенным в приказ Минздрава РФ от 27 июня 2001 г. N229 (приказ МЗ и СР N673 от 30.10.2007), вакцинацию против полиомиелита проводят инактивированной полиомиелитной вакциной троекратно всем детям 1-го года жизни, что предотвращает развитие вакциноассоциированного полиомиелита. Ревакцинацию проводят живой оральной полиомиелитной вакциной.
Вакцинацию против гепатита B недоношенных с массой при рождении от 1500 г, родившихся от матерей - носителей HBSAg , начинают немедленно (не позднее 12-24 ч жизни) и проводят четырехкратно по схеме 0-1-2-12 мес. При этом необходимо учесть, что эффективность вакцинации зависит от срока введения первой дозы вакцины: чем раньше будет проведена первичная вакцинация, тем выше ее эффективность (в течение первых 12 ч жизни - 95%). Вакцинацию недоношенных детей, чьи матери не являются носителями HBSAg, следует проводить по общей схеме 0-3-6 мес. Проведенные исследования показали, что вакцинация детей с массой при рождении от 1500 г по схеме 0-1-6 мес безопасна и приводит к выработке специфического иммунного ответа в 100% случаев.
Вакцинация недоношенных детей против гриппа возможна начиная с 6 мес инактивированными гриппозными вакцинами по схеме 0-1 мес при первой вакцинации, затем - 1 раз в год. Для защиты детей в течение первых 6 мес жизни рекомендуют прививать персонал больницы и членов семьи. Для недоношенных детей дозы вакцин такие же, как и для рожденных в срок.
II. Дети с отягощенным аллергическим анамнезом . Большинство отечественных авторов рекомендуют придерживаться следующей тактики:
- уточнение аллергического анамнеза ребенка;
- выбор оптимального времени, т.е. периода наименьшей аллергической активности заболевания (например, осень и зима для страдающих поллинозом , лето - для часто болеющих респираторными заболеваниями);
- удлинение интервалов между введением вакцин;
- назначение антигистаминных препаратов [ дифенгидрамин ( димедрол ), хлоропирамин ( супрастин ), клемастин ( тавегил ), мебгидролин ( диазолин ), хифенадин ( фенкарол ) и др.] за 3-4 дня до вакцинации и в течение 5-6 дней после нее, в отдельных случаях парентеральное их введение в день прививки;
- обязательное соблюдение гипоаллергенной или безаллергенной диеты.
В этот период детям не рекомендуют давать новые виды пищи.
Введение вакцин противопоказано детям с тяжелыми анафилактическими реакциями , протекающими по типу шока , отека Квинке или крапивницы , которые, как правило, возникают на компоненты вакцины. Детям, в анамнезе у которых отмечались тяжелые аллергические реакции на аминогликозиды , могут быть противопоказаны живые вакцины против кори, краснухи, паротита. По эпидемическим показаниям их вакцинируют в периоде ремиссии в стационаре на фоне приема ГК ( преднизолон внутрь 1,5-2 мг/кг в сутки).
Риск введения АКДС детям с аллергической патологией связан не с опасностью возникновения выраженных аллергических реакций или осложнений, а с возможностью развития реакций неврологического характера. Особенно часто такие реакции встречаются у лиц с явным или скрытым поражением нервной системы или с наличием такового в анамнезе.
Вакцинацию против кори целесообразно проводить в теплое время года, а именно с мая по сентябрь (с учетом эпидемической обстановки). Детей, страдающих поллинозом , желательно вакцинировать в зимнее время.
III.Дети с различной соматической патологией. Вакцинация детей с неврологической патологией - ответственная и трудная задача, требующая индивидуального подхода в каждом случае.
- Многолетние наблюдения за детьми со стабильной неврологической патологией , привитыми против дифтерии, кори, эпидемического паротита, полиомиелита, гепатита B, показали, что вакцинация этих детей безопасна, эффективна и может осуществляться под наблюдением педиатра поликлиники или детского учреждения, которое посещает ребенок.
- Более жестким противопоказанием к вакцинации следует считать неврологические заболевания с прогредиентным течением ( нервномышечной дистрофией , декомпенсированной гидроцефалией , дегенеративными заболеваниями мозга , тяжелыми поражениями ЦНС , возникающими за счет врожденных дефектов метаболизма , внутриутробных инфекций и др.), особенно в тех случаях, когда они протекают с судорожным синдромом . Вопрос о степени прогредиентности неврологического заболевания решает невролог, для того чтобы педиатр выбрал правильную тактику вакцинации ребенка. Часто бывает эпизод коротких, непроизвольных или генерализованных судорог, связанных с повышением температуры тела. В таких случаях вакцинация АКДС может быть продолжена на фоне жаропонижающих средств или заменена на бесклеточную коклюшную вакцину . В ряде стран для снижения судорожного порога таким детям рекомендуют назначение парацетамола в дозе 15 мг/кг в сутки перед прививкой и далее каждые 4 ч в течение 24 ч.
- Детям с гипертензионно-гидроцефальным синдромом назначают мочегонные средства [ ацетазоламид ( диакарб ), гидрохлоротиазид + триамтерен ( триампур композитум )] за один день до прививки и 1-2 дня - после. Успокаивающие средства, такие как валериана , цитраля раствор спиртовой 1%, показаны детям с синдромом повышенной нервной возбудимости на период вакцинации.
- Детей, перенесших менингококковый менингит , прививают не ранее чем через 6 мес после выздоровления (приложение 4 к приказу N375).
- Детей, часто болеющих острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) и другими заболеваниями, необходимо прививать по общим правилам сразу после выздоровления. Очевидно также, что вакцинацию часто болеющих детей лучше проводить в теплое время года в период наименьшей заболеваемости ОРВИ и рекомендовать таким детям строгую изоляцию сроком на 3-5 дней.
- В настоящее время в исследованиях показана эффективность и безопасность вакцинации детей с сахарным диабетом . Эти больные более восприимчивы к инфекциям, что объясняется некоторыми иммунологическими особенностями. В отечественных рекомендациях указывают, что, помимо АКДС, вакцин для профилактики полиомиелита, кори и паротита, дети, больные сахарным диабетом, подлежат профилактической вакцинации против гепатита A и гепатита B . Вакцинацию проводят на фоне основного лечения: диеты и инсулинотерапии. Особо оговариваются условия проведения вакцинации: общее удовлетворительное состояние, отсутствие жажды, полиурии, содержание глюкозы в сыворотке натощак не выше 10 ммоль/л, суточная глюкозурия в пределах 10-20 г, отсутствие ацетонурии , контроль состояния ребенка и выявление клинических проявлений декомпенсации сахарного диабета в поствакцинальном периоде.
- Пациентам с заболеваниями почек ( пиелонефрит и гломерулонефрит - ГН ) прививки лучше проводить в периоде клинико- лабораторной ремиссии, подтвержденной в ходе предварительного обследования. Отечественными исследователями было доказано, что при ремиссии пиелонефрита от 4 мес и ГН от 6 мес введение анатоксинов не вызывает обострения основного заболевания, а спустя 12 мес от момента введения у всех детей определяют защитные титры специфических антител. Не было выявлено и зависимости напряженности поствакцинального иммунитета от вида медикаментозного лечения (изолированное применение ГК и в комплексе с цитостатиками ). Живые вирусные вакцины могут представлять опасность для пациентов с ГН, за исключением вакцины против ветряной оспы . Вакцины для профилактики кори, краснухи и паротита рекомендуют вводить при длительности ремиссии ГН не менее 3-4 лет. В то же время этим детям показано расширение календаря прививок за счет включения вакцины для профилактики гепатита B, гриппа, пневмококковой инфекции и гемофильной инфекции .
Смотрите также:
