Шок у детей: общие сведения
КЛАССИФИКАЦИЯ. Несмотря на множественные классификации шока, по ведущему пусковому фактору можно выделить следующие типы:
- кардиогенный шок ;
- распределительный шок ( септический шок , анафилактический шок , нейрогенный шок ).
У любого конкретного пациента с шоком могут присутствовать патогенетические признаки нескольких его видов. Например, ребенок с политравмой может изначально страдать от гиповолемического шока, вызванного кровотечением, а впоследствии возможно развитие эндотоксемии. Септический, анафилактический, нейрогенный и другие распределительные шоки сопровождаются гиповолемией , которая, правда, относительна, в результате артериальной и венозной вазодилатации , повышенной проницаемости капилляров и перемещения альбуминов в интерстиций.
Принято выделять три стадии шока:
- стадия I - компенсированная;
- стадия II - гипотензивная (декомпенсированная);
- стадия III - необратимая.
ПАТОГЕНЕЗ. С патофизиологических позиций шоковые состояния, независимо от этиологического фактора, целесообразно разделить на две категории:
- со сниженным сердечным выбросом и нарушенным общим периферическим тканевым кровоснабжением;
- с нормальным или повышенным сердечным выбросом и нарушенным распределением периферического кровотока.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Различить эти группы можно лишь в том случае, когда устранена гиповолемия и достигнута адекватная преднагрузка. При всех вариантах шоковых состояний нарушается нормальная деятельность практически всех органов, развивается полиорганная недостаточность. Снижение сердечного индекса менее 2 л/мин в 1 м2 клинически проявляется симптомом "бледного пятна" - удлинением времени капиллярного заполнения более 2 с после надавливания на кожу, похолоданием кожи дистальных отделов конечностей.
Гиповолемический шок связан с потерей жидкости из организма ( кровотечение , травма , ожог , кишечная непроходимость , перитонит , рвота и диарея при кишечной инфекции , осмотический диурез при диабетическом кетоацидозе ) или вследствие недостаточного поступления жидкости в организм. При гиповолемическом шоке наблюдают абсолютный дефицит ОЦК , но чаще всего наряду с дефицитом интраваскулярного объема быстро развивается и дефицит эктраваскулярной жидкости. При гиповолемическом шоке гипоксически-ишемическое повреждение возникает на раннем этапе. Вдобавок, реперфузионные изменения, которые развиваются после ишемии, играют критическую роль в тканевом повреждении.
Кардиогенный шок развивается из-за значительного снижения контрактильности миокарда при врожденных пороках сердца , миокардите , КМП , аритмии , сепсисе , отравлениях , инфаркте миокарда , травме миокарда .
Возникновение препятствия для нормального кровотока в сердце или крупных сосудах с последующим снижением сердечного выброса ведет к развитию обструктивного шока . Наиболее частыми причинами его развития служат тампонада сердца , напряженный пневмоторакс , массивная легочная эмболия , закрытие фетальных коммуникаций (овального окна и артериального протока) при дуктусзависимых врожденных пороках сердца . Обструктивный шок манифестирует симптомами гиповолемического шока , быстро ведет к развитию сердечной недостаточности и остановке сердца.
При распределительных шоках отмечают неадекватное перераспределение ОЦК с недостаточным органным и тканевым кровообращением.
Септический шок развивается на фоне системной воспалительной реакции , возникающей в ответ на внедрение микроорганизмов во внутреннюю среду макроорганизма. Эндотоксемия и неконтролируемый выброс медиаторов воспаления ( цитокинов ) приводит к вазодилатации , повышенной проницаемости сосудов, ДВС-синдрому , полиорганной недостаточности.
Анафилактический шок - тяжелая аллергическая реакция на различные антигены пищи, вакцин, лекарств, токсины и др., при которой развивается венодилатация , системная вазодилатация , повышенная проницаемость сосудистого русла и легочная вазоконстрикция . При анафилактическом шоке кожные, респираторные и кардиоваскулярные симптомы сочетаются. Наиболее частым кожным симптомом служит уртикарная сыпь , респираторными - обструкция верхних и/или нижних дыхательных путей, сердечно-сосудистыми - тахикардия , артериальная гипотензия .
При нейрогенном шоке из-за повреждения головного или повреждения спинного мозга выше уровня позвонка ThVI сердце и сосуды теряют симпатическую иннервацию, что приводит к неконтролируемой вазодилатации. При нейрогенном шоке артериальная гипотензия не сопровождается компенсаторной тахикардией и периферической вазоконстрикцией. Клинически нейрогенный шок характеризуется артериальной гипотензией с большой пульсовой разницей , брадикардией или нормальной частотой сердечных сокращений.
Смотрите также:
