Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки: этиология и патогенез
Предложено много теорий развития язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки - воспалительно-гастритическая, кортико- висцеральная, нервно-рефлекторная, психосоматическая, ацидопептическая, инфекционная, гормональная, сосудистая, иммунологическая, травматическая, - но ни одна из них не вмещает полностью изменения, реализующиеся в виде язвенного дефекта слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. В связи с этим ЯБ считают полиэтиологическим заболеванием с неоднородностью генетических предрасполагающих факторов.
Выделяют ряд наиболее важных этиологических факторов развития ЯБ:
- наследственно-генетические;
- нейропсихические (психотравмы, устойчивые стрессы, в том числе семейные конфликты);
- нейроэндокринные;
- алиментарные;
- инфекционные;
- иммунные.
Генетическая предрасположенность к ЯБ реализуется путем увеличения синтеза соляной кислоты в желудке (генетически детерминированное увеличение массы обкладочных клеток и гиперактивность секреторного аппарата), повышения содержания гастрина и пепсиногена (повышение концентрации сывороточного пепсиногена I , наследуемое по аутосомно-доминантному типу и обнаруживаемое у 50% больных ЯБ). У больных ЯБ диагностируют дефект образования муцина во внутренней оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, выражающийся дефицитом мукополисахаридов, в том числе фукогликопротеинов , синдрохондроитинсульфатов и глюкозаминогликанов .
Определенное влияние на формирование язвенного дефекта имеет нарушение моторики верхнего отдела ЖКТ в виде застоя кислого содержимого или ускорения эвакуации из желудка в двенадцатиперстную кишку без адекватного ощелачивания кислоты.
В ходе изучения генетического статуса больных ЯБ по 15 системам фенотипического полиморфизма было установлено, что ЯБДК чаще развивается у обладателей 0(I) группы крови , Rh-отрицательных и фенотипа Gml(-) . Важный фактор генетического детерминирования ЯБ - нарушение кровоснабжения слизистой оболочки желудка (преимущественно малой кривизны) и луковицы двенадцатиперстной кишки.
Нейроэндокринные факторы реализуются через механизмы APUD-системы ( гастрин , бомбезин , соматостатин , секретин , холецистокинин , мотилин , энкефалины , ацетилхолин ). Гастрин представляет собой кишечный гормон, продуцируемый G-клетками желудка под действием ацетилхолина (характеризует действие блуждающего нерва ), продуктов частичного гидролиза белков пищи, специфического гастрин-рилизинг-пептида ( бомбезина ) и растяжения желудка. Гастрин стимулирует желудочную секрецию (превосходит гистамин в 500-1500 раз), приводит к гиперплазии фундальных желез желудка, оказывает ульцеропротективное действие. Гиперпродукция гастрина или гистамина могут быть признаком синдрома Золлингера-Эллисона , мастоцитоза .
Ацетилхолин - индуктор повышения продукции гистамина ECL-клетками (Entero-chromaffine-like cell), что приводит к гиперсекреции и гиперацидности желудочного сока и снижению резистентности слизистой оболочки желудка к ацидопептической агрессии.
Соматостатин тормозит желудочную секрецию, подавляя продукцию G-клетками гастрина , увеличивая объем продукции бикарбонатов поджелудочной железой в ответ на снижение pH в двенадцатиперстной кишке.
Происходит изучение роли мелатонина в развитии и течении язвенного процесса. Мелатонин - гормон эпифиза (шишковидного тела) , синтезируемый также энтерохромаффинными клетками (ЕС-клетками) ЖКТ . Доказано участие мелатонина в регуляции биоритмов организма , антиоксидантные и иммуномодулирующие эффекты , влияние на моторику ЖКТ, микроциркуляцию и пролиферацию слизистой оболочки, способность угнетать кислотообразование. Мелатонин влияет на органы ЖКТ как непосредственно (взаимодействуя с собственными рецепторами), так и путем связывания и блокады рецепторов гастрина .
В патогенезе участвует не только увеличение секреции интестинальных гормонов, но и генетически обусловленная гиперчувствительность обкладочных клеток к гастрину, гистамину.
Алиментарные факторы реализуются при нарушении диеты.
Главным фактором хронического ульцерогенеза считают воспаление слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, вызываемое и поддерживаемое H. pylori . H. pylori контактирует с цитокинами , выделяемыми различными клетками эпителия слизистой оболочки, в первую очередь с интерлейкином 8 , изменяющим показатели хемотаксиса , хемокинеза , агрегации и высвобождения лизосомальных ферментов из нейтрофилов . Возникновение или рецидив ЯБ могут быть вызваны продолжающимся воздействием измененных сигнальных систем, запущенных H. pylori, даже если возбудитель подвергся эрадикации.
Патогенез ЯБДК все еще недостаточно изучен. Актуальна концепция смещения равновесия между агрессивными и защитными факторами, что вызывает повреждение слизистой оболочки. К агрессивным относят кислотно- пептический фактор и пилорический хеликобактериоз , а к защитным - слизь желудка и двенадцатиперстной кишки (гликопротеиды, бикарбонаты, иммуноглобулины и др.), высокую репаративную активность слизистой оболочки при условии адекватного кровоснабжения.
Доказана значительная роль вегетативного дисбаланса в развитии ЯБ (провокация изменений гомеостаза, повышение интенсивности местных факторов агрессии и снижение защитных свойств слизистого барьера, гипергемокоагуляция, снижение иммунологической резистентности и активизация местной микрофлоры, нарушение моторики).
Резидуально-органический фон и/или психотравмирующие ситуации (депрессия) через повышение тонуса парасимпатической нервной системы приводят к желудочной гиперсекреции и формированию язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке. В свою очередь, длительное течение ЯБДК способствует формированию психоэмоциональных нарушений, в том числе депрессии , прогрессированию вегетативных нарушений в системе серотонина , усугубляющих течение патологического процесса. Язвообразованию способствуют как ваготония (путем стимуляции желудочной секреции), так и симпатикотония (нарушение микроциркуляции в стенке органа).
Врожденная гиперплазия продуцирующих гастрин G-клеток антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки способствует гипергастринемии и желудочной гиперсекреции с последующим формированием язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке.
Колонизация H. pylori антрального отдела желудка у пациента с повышенной чувствительностью приводит к развитию G-клеточной гиперплазии, желудочной гиперсекреции, желудочной метаплазии в двенадцатиперстной кишке и формированию язвенного дефекта. Возможность и последствия колонизации H. pylori слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки зависят от особенностей макроорганизма, в том числе от состояния иммунной системы, особенностей штамма H. pylori (факторы патогенности).
Влияние иммунных факторов на развитие ЯБ обусловлено как дефектами иммунной реактивности организма (наследственными или приобретенными), так и воздействием факторов патогенности H. pylori, нарушением биоценоза верхних отделов ЖКТ.
Исследования состояния иммунной системы у детей с ЯБДК, ассоциированной с инфекцией H. pylori, продемонстрировали нарушения иммунного статуса, обусловленные дисбалансом в системе цитокинов (интерлейкины ИЛ1 , ИЛ4 , ИЛ6 , ИЛ8 , ИЛ10 и ИЛ12 , трансформирующий фактор роста-бета , интерферон-гамма ), повышением содержания антител класса IgG к тканевым и бактериальным антигенам, усилением продукции нейтрофилами активных форм кислорода. Обнаруженную у детей с ЯБДК продукцию антител класса IgG к структурам тканей организма (эластину, коллагену, денатурированной ДНК) и антигенам тканей ЖКТ (желудок, тонкая и толстая кишка, поджелудочная железа) можно считать признаком аутоиммунного генеза обострения заболевания. Выработка аутоантител к тканям желудка при инфицировании H. pylori доказана и у взрослых. Усиление продукции активных форм кислорода нейтрофилами у детей с ЯБДК свидетельствует об участии секретируемых нейтрофилами токсичных веществ в деструктивном процессе.
