Гипокальциемия у детей: лечение
При симптомах гипокальциемии новорожденным дают глюконат кальция в дозе 100-200 мг/кг (1-2 мл 10% раствора, 9-18 мг элементарного кальция на 1 кг массы тела). Эти дозы можно повторять каждые 6-8 ч, пока уровень кальция в крови не стабилизируется. Глюконат кальция можно вводить и внутривенно путем непрерывной инфузии; его доза у новорожденных обычно составляет 500-750 мг/кг в сутки. Учитывая опасность гиперкальциемии, необходимо тщательно следить за концентрацией ионизированного кальция в сыворотке крови и, следовательно, постепенно уменьшать скорость введения кальция. Гипомагниемия , иногда сопровождающая раннюю гипокальциемию новорожденных , как правило, выражена слабо и быстро исчезает, но в некоторых случаях приходится вначале корригировать ее, так как без этого справиться с гипокальциемией не удается. При ранней гипокальциемии новорожденных уровень кальция в крови обычно нормализуется через 1-3 дня. По возможности детей переводят на пероральный прием кальция; такую терапию продолжают примерно 1 нед. Хотя бессимптомная ранняя гипокальциемия у недоношенных детей обычно исчезает самопроизвольно, назначение кальциевых добавок подчас позволяет избежать внутривенного введения кальция. При невозможности энтерального питания кальций приходится вводить внутривенно.
Поздняя гипокальциемия новорожденных , по крайней мере частично, обусловлена сопутствующей гиперфосфатемией . Поэтому предпринимают попытки ограничить поступление фосфора в организм. Детская питательная смесь Semilac РМ 60/40 содержит мало фосфора, но в ней мало и кальция. Поэтому при ее использовании необходимо добавлять кальций. Кальциевые добавки можно использовать и при кормлении ребенка обычными питательными смесями. В просвете кишки кальций связывает фосфор, снижая тем самым его всасывание.
Существуют жидкие препараты кальция, которые можно давать новорожденным. Начальную дозу глюконата кальция в 500-750 мг/кг в сутки делят на 4-6 приемов. Сироп глюконата кальция также дают 4-6 раз в сутки при начальной дозе 700-1000 мг/кг/сут.
Детям чуть постарше при симптомах гипокальциемии глюконат кальция можно вводить внутривенно в дозе 100-200 мг/кг в течение 5-10 мин.
Взрослая доза глюконата кальция для внутривенного введения составляет 1-3 г. В 10 мл 10% раствора содержится 1 г глюконата кальция, т.е. 94 мг элементарного кальция. При необходимости вводят дополнительные количества этого раствора. Некоторые больные нуждаются в непрерывном капельном введении кальция, обеспечивающем поддержание нужной его концентрации в крови.
После устранения симптомов гипокальциемии используют энтеральные препараты кальция. Жидкие препараты карбоната, глюбионата и глюконата кальция содержат соответственно 400, 64 и 90 мг элементарного кальция в 1 г. Начальная доза элементарного кальция в типичных случаях составляет 50 мг/кг/сут, и ее обычно делят на 3-4 приема. Для взрослых больных начальная суточная доза элементарного кальция составляет 1-3 г. У детей старшего возраста эффективны жевательные резинки с карбонатом кальция. Дозы энтеральных препаратов подбирают на основании определяемого уровня кальция в крови. Во многих случаях необходимо добавлять витамин D. Препараты кальция связывают фосфор в просвете кишки и снижают его всасывание. В тех случаях, когда гипокальциемия связана с гиперфосфатемией (при почечной недостаточности , синдроме распада опухоли и гипопаратиреозе ), прием кальция внутрь показан, но в других ситуациях это может привести к развитию гипофосфатемии . Во избежание такого осложнения кальциевые добавки назначают в интервалах между кормлениями.
Внутривенное введение кальция требует осторожности и тщательного наблюдения за больными. Попадание кальция в ткани грозит их некрозом и обызвествлением; вводить кальций внутримышечно нельзя. Следует тщательно контролировать состояние периферической вены, через которую вводят кальций, и при возможности использовать центральную вену. Во время введения кальция необходимо непрерывно регистрировать АД и частоту сердечных сокращений. Высокая концентрация кальция угнетает активность синусового узла. Вначале это приводит к брадикардии, но может вызвать и остановку сердца. Постепенное или внезапное уменьшение частоты сердечных сокращений требует прекращения или снижения скорости инфузии кальция. Непрерывная регистрация ЭКГ особенно важна у больных, получающих дигоксин , поскольку внутривенное введение кальция повышает риск гликозидной интоксикации.
В некоторых случаях (например, при панкреатите или рабдомиолизе ) полностью устранять гипокальциемию нельзя, так как по мере ликвидации основного заболевания происходит высвобождение кальция из комплексных соединений, что грозит гиперкальциемией . При наличии ацидемии в первую очередь (по возможности) следует корригировать именно гипокальциемию, поскольку устранение ацидемии сопровождается снижением уровня ионизированного кальция (из-за возрастания его связывания с альбумином). При почечной недостаточности диализ с высоким содержанием кальция в диализирующем растворе способствует коррекции и гипокальциемии, и метаболического ацидоза . Если причиной гипокальциемии служит гипомагниемия , необходимо нормализовать уровень магния. При синдроме голодных костей иногда требуется вводить не только кальций, но и фосфор и магний.
Многие больные с гипокальциемией нуждаются в витамине D. Детям, у которых его дефицит обусловлен недостаточным потреблением, нарушением всасывания или ускоренным распадом, назначают витамин D внутрь. Обычная доза при пищевом дефиците витамина D составляет примерно 5000 ME в сутки. Можно также однократно дать 600000 ME. Большинство таких детей не нуждаются в длительном дополнительном приеме кальция, но их диета все же должна содержать достаточное количество кальция и фосфора. При нарушении всасывания витамина D требуются гораздо большие дозы витамина - 25000-50000 МЕ/сут. Иногда в таких случаях приходится вводить витамин D внутривенно или внутримышечно. При почечной недостаточности , витамин D-зависимом рахите типа I , гипопаратиреозе или псевдогипопаратиреозе образование 1,25-дигидроксивитамина D из 25-гидроксивитамина D снижено, в таких случаях помогает введение именно 1,25-дигидроксивитамина D (кальцитриола) . Начальные его дозы для детей составляют 0,01-0,08 мкг/кг/сут; обычная Доза для взрослых - 0,25-1,0 мкг/сут.
При длительном лечении гипопаратиреоза и псевдогипопаратиреоза необходимо следить за уровнем кальция в крови, чтобы не допустить гиперкальциемии . Поскольку в таких случаях существует опасность гиперкальциурии, грозящей нефролитиазом и нефрокальцинозом , важно следить и за уровнем кальция в моче. Тиазидные диуретики помогают снизить его содержание в моче.
Смотрите также:
