Гипонатриемия у детей: лечение, общие сведения
Лечение гипонатриемии проводится с учетом патогенеза вызвавшего ее заболевания. Заболевания со сходным патогенезом, как правило, лечатся одинаково. Кроме того, во всех случаях необходимо тщательное наблюдение, чтобы не допустить слишком быстрой нормализации уровня натрия в крови. Однако независимо от причины гипонатриемии при наличии тяжелых симптомов следует струйно ввести гипертонический солевой раствор, чтобы вызвать быстрое небольшое повышение концентрации натрия в сыворотке крови.
Важно избегать слишком быстрой коррекции гипонатриемии. Иначе может развиться грозящий смертельным исходом центральный понтинный миелинолиз (ЦПМ) с такими неврологическими симптомами, как спутанность сознания , возбуждение , вялый тетрапарез или спастический тетрапарез . При этом в головном мозге, особенно в мосту, обычно находят характерные морфологические и рентгенологические изменения.
ЦПМ чаще развивается при лечении хронической, а не острой гипонатриемии, вероятно, потому, что в первом случае клетки головного мозга успевают приспособиться к этому состоянию. Снижение осмоляльности внутриклеточной среды (механизм адаптации к хронической гипонатриемии) увеличивает чувствительность мозговых клегок к обезвоживанию , развивающемуся при быстрой коррекции гипонатриемии, что и может быть причиной ЦПМ. Хотя в педиатрической практике ЦПМ встречается редко, скорость повышения концентрации натрия в крови у детей с хронической гипонатриемией не должна превышать 12 мэкв/сут. К острой гипонатриемии, которая развивается при водной интоксикации и сопровождается тяжелыми клиническими симптомами, это правило неприменимо, поскольку осмоляльность головного мозга не успевает снизиться. Поэтому при острой гипонатриемии риск отека мозга превышает относительно небольшой риск ЦПМ.
Судороги , развивающиеся при гипонатриемии, обычно плохо поддаются лечению противосудорожными средствами. У детей с гипонатриемией и тяжелыми неврологическими симптомами необходимо быстро устранить отек мозга . Лучше всего это достигается путем повышения осмоляльности внеклеточной жидкости, обеспечивающего перемещение воды по осмотическому градиенту из внутриклеточного пространства во внеклеточное.
Внутривенное введение гипертонического солевого раствора быстро повышает осмоляльность сыворотки крови и способствует уменьшению отека мозга. Краеугольный камень терапии - возмещение не только дефицита натрия, но и дефицита воды. Поэтому на первом этапе лечения обезвоженному больному вводят изотонический солевой раствор для восстановления внутрисосудистого объема. При гиповолемической гипонатриемии это необходимо, так как из-за низкой осмоляльности сыворотки крови вода перемещается в клетки, что приводит к еще большему уменьшению внутрисосудистого объема. Наконец, полное восстановление внутрисосудистого объема подавляет секрецию АДГ , обеспечивая выведение избытка воды из организма. Лечение гиповолемической гипонатриемии подробнее обсуждается в " Восполняющая инфузионная терапия ". Во избежание чересчур быстрой коррекции гипонатриемии необходимо тщательно следить за концентрацией натрия в крови, особенно учитывая водный диурез, который может сопровождать восстановление внутрисосудистого объема.
Гиперволемическую гипонатриемию лечить сложнее. В этих случаях в организме повышено содержание не только воды, но и натрия. Введение натрия увеличивает нагрузку объемом и отеки. Кроме того, у таких больных из-за неэффективности внутрисосудистого объема или почечной недостаточности вода и натрий задерживаются в организме. Главное при этом - ограничить потребление воды и натрия. Экскрецию воды и натрия стимулируют диуретики . Больным с гипоальбуминемией вследствие нефротического синдрома для улучшения ответа на диуретики предварительно можно ввести альбумин. У детей с застойной сердечной недостаточностью экскреция воды и натрия может возрастать после увеличения минутного объема сердца. Это должно привести к снижению секреции тех гормонов, которые вызывают задержку воды ( АДГ ) и натрия ( альдостерон ). При почечной недостаточности все эти меры оказываются бесполезными и помочь может только ограничение жидкости. Если общие потери воды превышают ее потребление, то концентрация натрия в крови будет возрастать. Более радикальным методом лечения гиперволемической гипонатриемии у детей с почечной недостаточностью является диализ, при котором удаляются и вода, и натрий.
При изоволемической гипонатриемии обычно имеется избыток воды и легкий дефицит натрия. Лечение должно быть направлено на устранение избытка воды. Ребенок, потребляющий большое количество воды, теряет ее с мочой, поскольку из-за снижения осмоляльности плазмы "выключается" секреция АДГ. Выведение избытка воды требует времени, и ограничение жидкости ускоряет этот процесс. Появление симптомов острой гипонатриемии при водной интоксикации может потребовать введения гипертонического солевого раствора для уменьшения отека мозга . При хронической гипонатриемии, обусловленной недостаточным потреблением растворимых веществ, ребенку следует давать питательные смеси, ограничив прием воды.
При гипонатриемии, связанной с гипотиреозом или гипокортицизмом , основное значение приобретает заместительная гормональная терапия. Лечение исходного заболевания приводит к устранению избытка воды. Синдром гиперсекреции АДГ - это состояние, при котором избыток воды в организме возникает из-за нарушения способности почек выводить ее. В такой ситуации необходимо в первую очередь ограничить потребление жидкости. Как только ее потребление окажется ниже неощутимых потерь, концентрация натрия начнет увеличиваться. Эффект ограничения жидкости проявляется не сразу, так что может возникнуть соблазн ввести больному обычный или гипертонический солевой раствор. Однако при синдроме гиперсекреции АДГ это может оказаться вредным. Временно увеличивая концентрацию натрия, введение солевого раствора может повысить АД, что приведет к экскреции почти всего введенного натрия, устранив тем самым любой положительный эффект такого лечения. Кроме того, задержка воды из вводимого раствора может усугублять гипонатриемию. Само по себе введение солевого раствора чревато повышением АД и не оказывает сколько-нибудь длительного положительного эффекта.
Большую помощь при синдроме гиперсекреции АДГ и гипонатриемии оказывает введение фуросемида , который увеличивает экскрецию воды и натрия. Потеря натрия в таких условиях нежелательна, но ее можно компенсировать введением гипертонического солевого раствора. В результате потери воды и возмещения потерь натрия его концентрация в сыворотке крови увеличивается без значительного повышения АД.
Особенно сложно лечить хронический синдром гиперсекреции АДГ. Ограничение жидкости у детей нарушает их питание и поведение. Взрослых лечат демеклоциклином и литием , которые снижают эффект АДГ, но у детей эти препараты оказывают токсическое действие. Одним из вариантов терапии является хроническое применение фуросемида с добавками натрия.
При общем обезвоживании и гиповолемии следует вводить солевые растворы (например, физиологический или раствор Рингера с лактатом). Вследствие активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы вводимый натрий активно задерживается в организме, ОЦК восстанавливается, концентрация АДГ падает, что быстро приводит к водному диурезу. Гипонатриемию нельзя устранять слишком быстро, иначе может развиться, как уже говорилось, центральный миелинолиз , характеризующийся демиелинизацией нейронов на отдельных участках головного мозга и грозящий его необратимым повреждением.
Лечить гипонатриемию, обусловленную снижением эффективного объема плазмы (при нарушении функций сердца, печени, почек и легких), гораздо сложнее. Наиболее эффективной терапией является устранение основного системного нарушения, но именно этого труднее всего добиться. Примером может служить быстрое наступление водного диуреза и устранение гипонатриемии при восстановлении минутного объема сердца и падении концентрации АДГ у больных после отмены ИВЛ и режиме ПДКВ .
Гипонатриемия вследствие первичной потери соли требует восполнения уровня натрия путем введения солевого раствора. Сначала для компенсации потерь поды и натрия с мочой внутривенно вводят раствор натрия хлорида в концентрации 150-450 мэкв/л в зависимости от степени потери соли, затем назначают прием соли внутрь. Это принципиально отличается от лечебных мероприятий при синдроме гиперсекреции АДГ , при котором основная цель заключается в ограничении приема жидкости без добавления натрия.
Смотрите также:
