Лечение обезвоживания
Прежде всего необходимо обеспечить достаточное кровоснабжение тканей. Это требует восстановления внутрисосудистого объема изотонической жидкостью (физиологическим раствором или раствором Рингера с лакгатом), которую вводят внутривенно обычно в количестве 20 мл/кг в течение примерно 20 мин. При легком обезвоживании можно обойтись без внутривенных вливаний, но при тяжелом часто приходится проводить их несколько раз и с большей скоростью.
Иногда для инфузионной терапии используют кровь, 5% раствор альбумина или плазму. Однако чаще всего достаточно вводить физиологический раствор, что не только дешевле, но и снижает риск инфекции. Переливание крови показано лишь при выраженной анемии или кровопотере, а введение плазмы - при коагулопатии . При гипоальбуминемии состояние ребенка можно улучшить введением 5% раствора альбумина, хотя имеются данные, что у взрослых введение альбумина увеличивает смертность от обезвоживания.
Начальный этап регидратации завершается восстановлением внутрисосудистого объема. При этом обычно улучшается общее состояние больного, снижается частота сердцебиений, нормализуется АД, возрастает кровоснабжение тканей; ребенок становится более оживленным.
После восстановления внутрисосудистого объема следует наметить план инфузионной терапии на следующие сутки. Обычно он соответствует приведенному в табл. 112.1-1 ). При изотоническом обезвоживании весь дефицит жидкости должен быть восполнен за 24 ч. Одновременно проводят поддерживающую инфузионную терапию и восполняют потери жидкости. Больным с изотонической дегидратацией, как правило, вводят 0,5-NS на 5% глюкозе, содержащий 20 мэкв/л калия хлорида. При легком обезвоживании у ребенка с массой тела менее 10-20 кг обычно используют раствор с меньшей концентрацией натрия (0,25-NS). Легкое обезвоживание требует инфузионной терапии лишь при невозможности введения жидкости внутрь. В зависимости от клинической ситуации может возникнуть необходимость в снижении или, реже, повышении концентрации калия в крови. Калий обычно добавляют к внутривенно вводимым растворам, только если больной способен мочиться. 50% всей жидкости вводят в первые 8 ч; из этого количества следует вычесть объем ранее введенной жидкости. Остальную жидкость вводят в течение следующих 16 ч.
Важно учитывать текущие потери жидкости. Например, при сильном поносе ребенок должен получать дополнительные количества жидкости,, иначе добиться полной регидратации невозможно.
Контроль терапии. План лечения обезвоживания - лишь начало. Все расчеты, касающиеся инфузионной терапии, приблизительны. Это особенно относится к оценке процента обезвоживания. Поэтому крайне важно наблюдать за больным в ходе лечения и в зависимости от ситуации корректировать терапию. Основные показатели, которые необходимо учитывать в ходе лечения, приведены в табл. 112.2-2 . Низкое АД и учащенный пульс могут требовать дополнительных разовых введений жидкости. Надежным показателем ОЦК является центральное венозное давление.
В процессе лечения обезвоживания необходимо учитывать потребление и выведение жидкости и электролитов. Ребенок, у которого из-за продолжающегося поноса выведение превышает потребление, нуждается в заместительной инфузионной терапии . Необходимый раствор в таких случаях выбирают на основании рекомендаций, изложенных в гл. Заместительная инфузионная терапия .
Адекватность терапии оценивают на основании объема и удельного веса мочи больного. Достаточный диурез и снижение удельного веса мочи свидетельствуют об успешности регидратации. При удельном весе мочи ниже 1,005 и отсутствии симптомов скорость внутривенного введения жидкости можно уменьшить.
Клинические признаки обезвоживания, выявленные при физикальном обследовании, предполагают необходимость продолжения регидратации, а признаки перегрузки объемом ( отеки или застойные явления в легких ) указывают на избыточность терапии. Крайне важно ежедневно регистрировать массу тела ребенка. Адекватная терапия должна сопровождаться прибавкой массы тела.
Во всех случаях инфузионной терапии обезвоживания необходимо ежедневно определять содержание электролитов в сыворотке крови. При обезвоживании возрастает риск нарушений электролитного обмена и кислотно-основного состояния. Важны не только абсолютные показатели, но и тенденция к их изменению. Например, концентрация натрия 144 мэкв/л - это норма. Однако если 12 ч назад концентрация натрия составляла 136 мэкв/л, то в следующие 12 или 24 ч ребенку явно грозит гипернатриемия . Поэтому следует заранее вносить коррективы в инфузионную терапию.
Большую опасность представляет как гипокалиемия , так и гиперкалиемия . В отсутствие выделения мочи калий не вводят, так как острая почечная недостаточность при обезвоживании может сопровождаться гиперкалиемией. Концентрация калия в растворах должна быть не строго фиксированной, а зависеть от его концентрации в крови и исходного состояния почек больного. Например, при повышенном уровне креатинина и концентрации калия 5 мэкв/л последний вообще не вводят, наоборот, при концентрации калия в сыворотке мэкв/л требуются дополнительные количества этого электролита.
Обезвоживание может сопровождаться тяжелым метаболическим ацидозом . Нормально функционорующие почки в конечном итоге устраняют его, но нормализацию кислотно-основного состояния нередко приходится ускорять, частично заменяя хлорид натрия в растворе на бикарбонат или ацетат натрия. При этом во избежание перегрузки натрием и гипернатриемии концентрацию хлорида натрия в растворе следует уменьшить. Введение оснований особенно показано в тех случаях метаболического ацидоза, когда почки не в состоянии выводить кислоту (например, детям с почечной недостаточностью или почечным канальцевым ацидозом ). Напротив, у ребенка с лактатацидозом (обусловленным недостаточным кровоснабжением тканей ) восстановление внутрисосудистого объема сопровождается превращением лактата в бикарбонат, а дополнительное введение оснований может вызвать метаболический алкалоз .
Уровень калия в крови меняется в зависимости от кислотно-основного статуса больного. Ацидоз приводит к повышению уровня калия в сыворотке крови, вызывая его выход из клеток, а коррекция ацидоза сопровождается снижением уровня калия. Эту возможность следует предвидеть заранее, своевременно меняя концентрацию калия во вводимых растворах.
Смотрите также:
