Заместительная инфузионная терапия
Значительное количество воды и электролитов может теряться через ЖКТ. Потери калия при этом часто приводят к гипокалиемии . Из-за больших потерь бикарбоната при поносе у детей обычно развивается метаболический ацидоз , чему способствует также лактатацидоз вследствие гиповолемии и недостаточного кровоснабжения тканей . Наоборот, при рвоте или отсасывании содержимого желудка через назогастральный зонд развивается метаболический алкалоз .
В норме потери через ЖКТ достаточно малы. Поэтому любое их возрастание требует соответствующего увеличения количества внутривенно вводимой жидкости. Поскольку объем стула можно измерить, добавление соответствующего количества воды к расчетному позволяет удовлетворить возросшую потребность больного. Дополнительная потребность в электролитах также соответствует их потере, которая компенсируется внутривенным введением нужных растворов.
Потери за следующие сутки предвидеть невозможно. Поэтому их лучше не предупреждать, а восполнять по мере необходимости. При поддерживающей терапии потери через ЖКТ обычно не учитываются, но если они возрастают, то следует вводить раствор с примерно той же концентрацией электролитов, что и в теряемой жидкости. В зависимости от скорости потерь растворы вводят каждые 1-6 ч. Чем быстрее теряется жидкость, тем соответствующие растворы вводят чаще. Например, если за 4 ч через назогастральный зонд теряется 200 мл жидкости, то такое же количество должно быть введено больному за следующие 4 ч (скорость введения 50 мл/ч). Точно так же компенсируют последующие потери. Угроза обезвоживания требует более частого введения жидкости, например каждые 1-2 ч.
Дети очень часто теряют жидкость из-за поноса . Важно иметь четкий план компенсации таких потерь. Электролитный состав вводимых растворов должен соответствовать составу теряемой жидкости. Из-за возможности значительных отклонений от средней концентрации электролитов в стуле ( табл. 111.1-1 ) лучше всякий раз определять эту концентрацию, особенно при сильном поносе или нарушении электролитного состава крови.
Потеря желудочной жидкости в результате рвоты или отсасывания содержимого желудка через назогастральный зонд может также приводить к обезвоживанию. Не менее часто при этом возникают нарушения электролитного обмена , особенно гипокалиемия и метаболический алкалоз . Такие осложнения можно предупредить заместительной терапией. Электролитный состав желудочной жидкости на протяжении суток значительно меняется. На содержание электролитов в этой жидкости влияют также антагонисты Н2-рецепторов и ингибиторы водородного насоса. Ориентиром для заместительной терапии в таких случаях могут служить данные о составе желудочной жидкости ( табл. 111.1-2 ), но прямые определения электролитол в ней позволяют подобрать необходимый раствор более точно.
Несмотря на относительно низкую концентрацию калия в желудочной жидкости, при ее потерях часто развивается гипокалиемия . Большую роль в таких случаях играют сопутствующие потери калия с мочой. Для компенсации предшествующих или текущих потерь калия может потребоваться добавление его к вводимым растворам. Соответствующая гидратация больных приводит к снижению синтеза альдостерона и тем самым уменьшает потери калия с мочой.
Самое большое количество воды теряется с мочой. При почечной недостаточности или синдроме гиперсекреции АДГ диурез снижается. Олигурия или анурия уменьшают потребности в воде и электролитах, и поддерживающая терапия в таких условиях может привести к перегрузке объемом. В других ситуациях (например, при постобструктивном диурезе , в полиурической фазе острого канальцевого некроза , при сахарном и несахарноМ диабете ) объем мочи, напротив, возрастает. Во избежание обезвоживания поддерживающая терапия в таких случаях требует введения большего количества жидкости. При несахарном диабете концентрация электролитов в моче, как правило, низкая, тогда как дети с ювенильным нефронофтизом или постобструктивной полиурией теряют большое количество электролитов с мочой.
Принципы инфузионной терапии при сниженном или увеличенном диурезе сходны ( табл. 111.1-3 ). Возмещение неощутимых потерь достигается путем введения жидкости со скоростью, втрое меньшей необходимой для обычной поддерживающей терапии. В случае анурии одно лишь возмещение неощутимых потерь теоретически должно поддерживать жидкостный баланс. У каждого отдельного больного при компенсации неощутимых потерь необходим контроль массы тела и потери жидкости. При почечной недостаточности нельзя вводить много калия, поскольку он выводится в основном именно почками.
Даже при олигурии необходимо компенсировать потерю жидкости с мочой. Это особенно важно при острой почечной недостаточности, при которой возможно медленное увеличение диуреза. Если в таких случаях компенсировать только неощутимые потери воды, то это грозит обезвоживанием и нарастанием почечной недостаточности. Вначале достаточно вводить 0,5-NS, но значительное увеличение диуреза может потребовать снижения концентрации соли в растворе.
При полиурии можно обойтись без расчета "нормального" диуреза и вводить избыток жидкости, компенсируя как неощутимые ее потери, так потери с мочой. Концентрация натрия и калия во вводимом растворе должна соответствовать их концентрации в моче.
Значительные потери жидкости при дренировании полостей тела также требуют замещения соответствующими растворами. Количество жидкости, поступающее из внутрисосудистого пространства в интерстициальное (третье пространство) точно измерить трудно. Тем не менее эти потери могут быть очень большими и приводить к уменьшению внутрисосудистого объема, несмотря на прибавку массы тела и отеки. Количество вводимой жидкости в таких случаях определяют эмпирически. Риск гиповолемии особенно высок при абдоминальных операциях. Жидкость, теряемая в третье пространство или при дренировании грудной полости, изотонична . Поэтому эти потери компенсируют обычно физиологическим раствором или раствором Рингера с лактатом. Потерю жидкости в третье пространство оценивают путем постоянной регистрации внутрисосудистого объема. Дренирование грудной полости может приводить к значительным потерям белка, что иногда требует введения 5% раствора альбумина.
Смотрите также:
